A kombinált általános-epidurális és általános érzéstelenítés hatása a posztoperatív gasztrointesztinális sebészetre

Miután jóváhagyta a Bnai Zion Kórház helyi Etikai Bizottsága, Haifa, Izrael, és minden résztvevő esetében megkapták a szülői beleegyezést. Hatvan GI-műtéten átesett kiscsecsemőt vonnak be ebbe a vizsgálatba.

A felvételi kritériumok újszülöttek vagy csecsemők, akiknél a következő főbb bélműveletekre van szükség: duodenoduodenostomia vagy duodenojejunostomia duodenális atresia esetén, ileocaecalis reszekció bélvolvulus esetén, ileostomia vagy colostoma lezárása veleszületett anorectalis malformációk esetén, valamint korrekciós műtét Hirschs-betegség esetén. A kizárási kritériumok az egyidejű koagulopátiák, szepszis, csigolya-fejlődési rendellenességek, neurológiai betegségek, immunhiány leukopeniával vagy anélkül, és bélnekrotizáló enterocolitis. Azok a betegek is kizárásra kerülnek, akik feltáró laparotomiára vagy sürgős bélműtétre szorulnak.

A vizsgálatba hatvan koraszülött, koraszülött és teljes koraszülött újszülöttet és csecsemőt vonnak be, akik megfelelnek a fenti kritériumoknak, a betegeket véletlenszerűen két, egyenként n=30 csoportba osztják (számítógépes program szerint). Sebészeti beavatkozásaikhoz az első csoport általános érzéstelenítésben (GA csoport), míg a második csoport kombinált általános és epidurális érzéstelenítésben (CGEA csoport) részesül.

Érzéstelenítési technika A GA-csoportba tartozó betegek intravénás propofollal (2-4 mg.kg-1) és fentanillal (2-4 µg.kg-1) kapnak, és rokurónium-bromidot (0,5 mg.kg-1) kapnak az endotrachealis megkönnyítésére. intubáció. Az érzéstelenítést szevofluránnal (2-3%) levegő/oxigén keverékben, valamint szükség szerint intravénás fentanillal tartják fenn.

A CGEA csoportba tartozó betegeket az epidurális érzéstelenítésen kívül a fentiek szerint indukálják az alábbiak szerint: 20G epidurális katéter (B. Braun Medical Ltd., Melsungen, Németország) egy 19G Crawford epidurális tűn keresztül úgy, hogy annak hegye a kívánt T5 és T10 gerincszegmensek közé kerüljön. A katéter helyes elhelyezését hordozható epidurográfiával ellenőrizzük, miután a katétert 0,5 ml iohexollal (Omnipaque® 300, Nycomed, Oslo, Norvégia) megtöltjük. 0,1 ml.kg-1 1%-os lidokaint 1:200 000 adrenalint tartalmazó tesztdózissal kell beadni, és fel kell jegyezni az eredményt, valamint a szívritmusra (HR) és az ST szegmensre gyakorolt ​​hatásokat. Ha a pulzus legalább 20%-kal az alapvonal fölé emelkedik, és/vagy ST-szegmens változásokat észlelnek, a katétert ki kell húzni és vissza kell helyezni. 0,5 ml.kg-1 0,25%-os bupivakaint fecskendeznek be az epidurális katéterbe, majd 0,1%-os bupivakain folyamatos infúzióját 0,2 mg.kg-1.hr-1 sebességgel. a műtét utáni 48 óráig.

Az érzéstelenítés hatékonyságának értékelését mindkét csoportban megerősíti a vérnyomás (BP) és a pulzusszám 20%-nál nagyobb emelkedése az alapvonal felett. Az epidurális érzéstelenítés sikerét az epidurális katéter helyes elhelyezése a T5 és T10 gerincszegmensek között két próbálkozáson belül határozza meg, valamint a további szisztémás fájdalomcsillapítás elkerülése. Az epidurális technika sikertelensége esetén a GA fenntartja az érzéstelenítést, és a beteget eltávolítják a vizsgálatból.

Intraoperatív ellátás Az intraoperatív szisztolés, diasztolés és átlagos artériás nyomás (SBP, DBP és MAP), pulzusszám, artériás oxigéntelítettség (SaO2) és hőmérséklet folyamatos monitorozásra kerül Datex AS/3 (Engestrom®, Helsinki, Finnország) monitorral. A GA-csoportban minden beteget mechanikusan lélegeztetnek, a belégzési csúcsnyomást 18 és 30 H20 cm között, a légzés végi CO2-t (ETCO2) pedig 30 és 50 Hgmm között tartják. Ezenkívül a vizelet mennyiségét 30 perces időközönként mérik.

A műtét előtt két perifériás intravénás kanült helyeznek be minden beteg számára, és a folyadékot Ringer-laktát és 5%-os glükóz oldattal tartják fenn 4 ml.kg-1.h-1. További Ringer-laktátot adnak be a harmadik tér és/vagy vérveszteségek folyadékpótlására. Csomagolt vörösvértesteket transzfundálnak a vértérfogat 10%-át meghaladó vérveszteség esetén.

Az antibiotikum-profilaxis alkalmazását a műtét során a bélszennyeződés mértéke határozza meg, a leggyakoribb penicillin, gentamicin és metronidazol adagolási rendje. Az antibiotikumok a műtét után 36-48 óráig folytatódnak, hogy megakadályozzák a megzavart bélflóra okozta fertőzést.

A műtét utáni posztoperatív ellátás minden beteget az újszülött intenzív osztályra (NICU) szállítanak, ahol szükség szerint folytatódik a fiziológiai monitorozás és a gépi lélegeztetés. A műtét után vérmintákat vesznek a teljes vérkép, glükóz, elektrolit és vérgáz méréshez.

Az etetési mennyiséget 5 ml-es lépésekben növeljük mindaddig, amíg a regurgitált folyadék mennyisége kevesebb, mint a beadott anyatej vagy tápszer térfogatának 20%-a. A teljes etetés a napi fenntartó mennyiség legalább 80%-ának szájon át történő toleranciája. Hasi puffadás vagy hányás esetén az etetést a tünetek megszűnéséig felfüggesztik. A nazogasztrikus szondát a bélműködés helyreállításakor eltávolítják (pl. székletürítés).

A CRIES újszülöttkori posztoperatív fájdalom pontszáma (C = sírás; R = oxigént igényel; I = fokozott vitális jelek; E = kifejeződés; S = álmatlanság) [18] a műtét utáni fájdalom súlyosságának és időtartamának értékelésére szolgál a betegek NICU alatt. marad. A pontozást a kezelő ápolók kétóránként végzik. Ha a CRIES pontszám ≥4, a fentanilt folyamatosan intravénás infúzióban adják be mindkét vizsgálati csoportban. A fentanilt azoknak a CGEA-s betegeknek is adják, akik fájdalmat tapasztaltak a folyamatos epidurális infúzió ellenére 1-5 µg.kg-1.h-1. Mindkét csoportban rögzítésre kerül a megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapításhoz szükséges fentanil mennyisége.