Effekten av kombinerad allmän-epidural vs allmän anestesi på postoperativ gastrointestinal kirurgi

Efter godkännande från den lokala etiska kommittén på Bnai Zions sjukhus, Haifa, Israel och informerat föräldrars samtycke erhållits för varje deltagare. Sextio små spädbarn som genomgår GI-operation kommer att inkluderas i denna studie.

Inklusionskriterierna är nyfödda eller spädbarn som kräver följande huvudingrepp i tarmen: duodenoduodenostomi eller duodenojejunostomi för duodenal atresi, ileocaecal resektion för intestinal volvulus, ileostomi eller kolostomistängning för medfödda anorektala missbildningar och korrigerande kirurgi för Hirschsprung's sjukdom. Uteslutningskriterierna är samtidiga koagulopatier, sepsis, missbildningar i kotpelaren, neurologisk sjukdom, immunförsämring med eller utan leukopeni och intestinal nekrotiserande enterokolit. Patienter kommer också att uteslutas om de kommer att behöva utforskande laparotomi eller emergent tarmkirurgi.

Sextio prematura, fd prematura och fullgångna nyfödda och spädbarn som uppfyller ovanstående kriterier kommer att registreras i studien, patienter kommer att randomiseras i två grupper om n=30 vardera (enligt ett datorprogram). För sina kirurgiska ingrepp kommer den första gruppen att få generell anestesi (GA-gruppen), medan den andra gruppen får kombinerad allmän och epidural anestesi (CGEA-gruppen).

Anestesiteknik Patienter i GA-gruppen kommer att induceras med intravenös propofol (2-4 mg.kg-1) och fentanyl (2-4 µg.kg-1) och får rokuroniumbromid (0,5 mg.kg-1) för att underlätta endotrakeal intubation. Anestesin kommer att upprätthållas med sevofluran (2-3%) i en luft/syreblandning samt intravenös fentanyl vid behov.

Patienter i CGEA-gruppen kommer att induceras enligt ovan förutom att få epiduralbedövning enligt följande: En 20G epiduralkateter (B. Braun Medical Ltd., Melsungen, Tyskland) genom en 19G Crawford epiduralnål, så att dess spets ligger mellan de önskade T5- och T10-ryggradssegmenten. Korrekt kateterplacering kommer att bekräftas med bärbar epidurografi efter att katetern har fyllts med 0,5 ml iohexol (Omnipaque® 300, Nycomed, Oslo, Norge). En testdos på 0,1 ml.kg-1 av 1% lidokain med 1:200 000 adrenalin kommer att administreras, och resultatet och effekterna på hjärtfrekvensen (HR) och ST-segmentet kommer att noteras. Om HR ökar med minst 20 % över baslinjen och/eller förändringar i ST-segmentet kommer att observeras, kommer katetern att dras tillbaka och placeras om. 0,5 ml.kg-1 av 0,25 % bupivakain kommer att injiceras i epiduralkatetern, följt av en kontinuerlig infusion av 0,1 % bupivakain med en hastighet av 0,2 mg.kg-1.hr-1 i upp till 48 timmar postoperativt.

Bedömning av anestetisk effekt i båda grupperna kommer att bekräftas av frånvaron av ökningar i blodtryck (BP) och HR över 20 % över baslinjen. Framgång med epiduralbedövning kommer att definieras av korrekt placering av epiduralkatetern mellan T5- och T10-ryggradssegmenten inom två försök, samt undvikande av ytterligare systemisk analgesi. I fall av misslyckande med epiduralteknik, kommer anestesin att upprätthållas av GA och patienten kommer att tas bort från studien.

Intraoperativ vård Intraoperativt systoliskt, diastoliskt och medelartärtryck (SBP, DBP och MAP), HR, arteriell syremättnad (SaO2) och temperatur kommer att övervakas kontinuerligt med en Datex AS/3 (Engestrom®, Helsingfors, Finland) monitor. Alla patienter i GA-gruppen kommer att ventileras mekaniskt, med bibehållande av maximalt inandningstryck mellan 18 och 30 cmH20 och sluttidal CO2 (ETCO2) mellan 30 och 50 mmHg. Dessutom kommer urinproduktionen att mätas med 30 minuters intervall.

Två perifera intravenösa kanyler kommer att sättas in preoperativt för varje patient, och vätska kommer att bibehållas med Ringers laktat och 5 % glukoslösningar vid 4 ml.kg-1.h-1. Ytterligare Ringers laktat kommer att infunderas för vätskeersättning av tredje space och/eller blodförluster. Packade röda blodkroppar kommer att transfunderas i fall av blodförlust ≥10 % av blodvolymen.

Användningen av antibiotikaprofylax kommer att bestämmas av graden av tarmkontamination under operationen, med den vanligaste kuren som består av penicillin, gentamicin och metronidazol. Antibiotika kommer att fortsätta i 36-48 timmar postoperativt för att förhindra infektion som uppstår från den störda tarmfloran.

Postoperativ vård efter operation kommer alla patienter att överföras till neonatal intensivvårdsavdelning (NICU) där fysiologisk övervakning och mekanisk ventilation kommer att fortsätta vid behov. Blodprover kommer att tas postoperativt för mätning av fullt blodvärde, glukos, elektrolyt och blodgas.

Matningsvolymen kommer att ökas i steg om 5 ml så länge som volymen av uppblåst vätska är mindre än 20 % av den administrerade bröstmjölken eller modersmjölksersättningsvolymen. Full utfodring kommer att definieras som oral tolerans på minst 80 % av den dagliga underhållsvolymen. I fall av utspänd buk eller kräkningar, kommer matningen att avbrytas tills symtomen försvunnit. Nasogastrisk sond kommer att tas bort när tarmfunktionen återställs (dvs. avföring).

CRIES neonatal postoperativ smärtpoäng (C=Gråt; R=Kräver syre; I=Ökade vitala tecken; E=Uttryck; S=Sömnlös) [18] kommer att användas för att bedöma svårighetsgraden och varaktigheten av postoperativ smärta under patientens NICU stanna kvar. Poängsättningen kommer att utföras av de behandlande sjuksköterskorna varannan timme. Om CRIES-poängen är ≥4, kommer fentanyl att infunderas kontinuerligt intravenöst i båda studiegrupperna. Fentanyl kommer också att administreras till CGEA-patienter som upplevde smärta trots en kontinuerlig epidural infusion vid 1-5 µg.kg-1.h-1. Mängden fentanyl som krävs för adekvat postoperativ smärtlindring kommer att registreras i båda grupperna.