Wpływ połączonego znieczulenia ogólnego i zewnątrzoponowego na pooperacyjną chirurgię przewodu pokarmowego

Po zatwierdzeniu przez lokalną komisję etyczną szpitala Bnai Zion w Hajfie w Izraelu i uzyskaniu świadomej zgody rodziców dla każdego uczestnika. Sześćdziesiąt małych niemowląt, które przechodzą operację przewodu pokarmowego, zostanie włączonych do tego badania.

Kryteriami włączenia są noworodki lub niemowlęta wymagające następujących dużych zabiegów jelitowych: dwunastnicy lub dwunastnicyjejunostomii z powodu zarośnięcia dwunastnicy, resekcji odcinka krętniczo-kątniczego z powodu skrętu jelita, ileostomii lub zamknięcia kolostomii z powodu wrodzonych wad rozwojowych odbytu i chirurgii naprawczej choroby Hirschsprunga. Kryteria wykluczenia to współistniejące koagulopatie, posocznica, wady rozwojowe kręgosłupa, choroby neurologiczne, obniżona odporność z leukopenią lub bez leukopenii oraz martwicze zapalenie jelit. Pacjenci będą również wykluczeni, jeśli będą wymagać zwiadowczej laparotomii lub nagłej operacji jelit.

Sześćdziesiąt wcześniaków, byłych wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie oraz niemowląt spełniających powyższe kryteria zostanie włączonych do badania, pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup po n=30 każda (zgodnie z programem komputerowym). Do zabiegów chirurgicznych pierwsza grupa otrzyma znieczulenie ogólne (grupa GA), podczas gdy druga grupa otrzyma połączone znieczulenie ogólne i zewnątrzoponowe (grupa CGEA).

Technika znieczulenia Pacjenci z grupy GA będą indukowani dożylnie propofolem (2-4 mg.kg-1) i fentanylem (2-4 µg.kg-1) oraz otrzymają bromek rokuronium (0,5 mg.kg-1) w celu ułatwienia intubacji intubacja. Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą sewofluranu (2-3%) w mieszaninie powietrze/tlen oraz w razie potrzeby fentanylu podawanego dożylnie.

Pacjenci z grupy CGEA będą indukowani jak powyżej oprócz znieczulenia zewnątrzoponowego w następujący sposób: Cewnik zewnątrzoponowy 20G (B. Braun Medical Ltd., Melsungen, Niemcy) przez igłę do znieczulenia zewnątrzoponowego 19G Crawford, tak aby jej koniec znajdował się między żądanymi segmentami kręgosłupa T5 i T10. Prawidłowe umieszczenie cewnika zostanie potwierdzone przenośnym epidurografem po napełnieniu cewnika 0,5 ml joheksolu (Omnipaque® 300, Nycomed, Oslo, Norwegia). Zostanie podana próbna dawka 0,1 ml.kg-1 1% lidokainy z 1:200 000 adrenaliny, a wynik i wpływ na częstość akcji serca (HR) i odcinek ST zostanie odnotowany. Jeśli HR wzrośnie o co najmniej 20% powyżej wartości początkowej i/lub zostaną zaobserwowane zmiany odcinka ST, cewnik zostanie wycofany i ponownie umieszczony. 0,5 ml.kg-1 0,25% bupiwakainy zostanie wstrzyknięte do cewnika zewnątrzoponowego, a następnie ciągły wlew 0,1% bupiwakainy z szybkością 0,2 mg.kg-1.h-1 do 48 godzin po zabiegu.

Ocenę skuteczności znieczulenia w obu grupach potwierdzi brak skoków ciśnienia krwi (BP) i HR powyżej 20% powyżej wartości wyjściowych. O powodzeniu znieczulenia zewnątrzoponowego będzie decydowało prawidłowe umieszczenie cewnika zewnątrzoponowego między odcinkami kręgosłupa T5 i T10 w ciągu dwóch prób oraz uniknięcie dodatkowej analgezji ogólnoustrojowej. W przypadku niepowodzenia techniki znieczulenia zewnątrzoponowego znieczulenie będzie podtrzymywane przez GA, a pacjent zostanie usunięty z badania.

Opieka śródoperacyjna Śródoperacyjne skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze (SBP, DBP i MAP), HR, wysycenie krwi tętniczej tlenem (SaO2) oraz temperatura będą stale monitorowane za pomocą monitora Datex AS/3 (Engestrom®, Helsinki, Finlandia). Wszyscy pacjenci w grupie GA będą wentylowani mechanicznie, z utrzymaniem szczytowego ciśnienia wdechowego między 18 a 30 cmH20 i końcowo-wydechowego CO2 (ETCO2) między 30 a 50 mmHg. Dodatkowo, wydalanie moczu będzie mierzone w odstępach 30-minutowych.

Każdemu pacjentowi przed operacją zostaną wprowadzone dwie obwodowe kaniule dożylne, a płyn będzie utrzymywany za pomocą mleczanu Ringera i 5% roztworów glukozy w ilości 4 ml.kg-1.h-1. Dodatkowy mleczan Ringera zostanie podany w infuzji w celu uzupełnienia płynu w trzeciej przestrzeni i/lub utraty krwi. Koncentraty krwinek czerwonych będą przetaczane w przypadku utraty krwi ≥10% objętości krwi.

Stosowanie profilaktyki antybiotykowej będzie uzależnione od stopnia zanieczyszczenia jelit podczas operacji, przy czym najczęściej stosowany będzie schemat składający się z penicyliny, gentamycyny i metronidazolu. Antybiotyki będą kontynuowane przez 36-48 godzin po operacji, aby zapobiec infekcji wynikającej z zaburzonej flory jelitowej.

Opieka pooperacyjna po operacji wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni na oddział intensywnej terapii noworodków (NICU), gdzie monitorowanie fizjologiczne i wentylacja mechaniczna będą kontynuowane, jeśli to konieczne. Po operacji zostaną pobrane próbki krwi do pełnej morfologii krwi, glukozy, elektrolitów i gazometrii.

Objętość karmienia będzie zwiększana w krokach co 5 ml, o ile objętość zwracanego płynu będzie mniejsza niż 20% podanej objętości mleka matki lub mieszanki. Pełne żywienie będzie definiowane jako doustna tolerancja co najmniej 80% dziennej objętości podtrzymującej. W przypadku rozdęcia brzucha lub wymiotów karmienie zostanie wstrzymane do czasu ustąpienia objawów. Zgłębnik nosowo-żołądkowy zostanie usunięty w przypadku przywrócenia czynności jelit (tj. wypróżnianie).

Skala bólu pooperacyjnego noworodka CRIES (C=płacz; R=wymaga tlenu; I=zwiększone parametry życiowe; E=ekspresja; S=bezsenność) [18] zostanie wykorzystana do oceny nasilenia i czasu trwania bólu pooperacyjnego na OIOM-ie pacjenta zostawać. Punktacja będzie przeprowadzana przez pielęgniarki prowadzące co dwie godziny. Jeśli wynik CRIES wynosi ≥4, fentanyl będzie podawany w ciągłym wlewie dożylnym w obu grupach badawczych. Fentanyl będzie również podawany pacjentom z CGEA, którzy odczuwali ból pomimo ciągłego wlewu zewnątrzoponowego w dawce 1-5 µg.kg-1.h-1. Ilość fentanylu wymagana do odpowiedniego uśmierzenia bólu pooperacyjnego zostanie zarejestrowana w obu grupach.