L'effetto dell'anestesia generale-epidurale combinata rispetto a quella generale sulla chirurgia gastrointestinale postoperatoria

Dopo l'approvazione del Comitato Etico locale del Bnai Zion Hospital, Haifa, Israele e il consenso informato dei genitori ottenuto per ciascun partecipante. Sessanta bambini piccoli sottoposti a chirurgia gastrointestinale saranno arruolati in questo studio.

I criteri di inclusione sono neonati o lattanti che richiedono le seguenti procedure intestinali principali: duodenoduodenostomia o duodenodigiunostomia per atresia duodenale, resezione ileocecale per volvolo intestinale, chiusura di ileostomia o colostomia per malformazioni anorettali congenite e chirurgia correttiva per malattia di Hirschsprung. I criteri di esclusione sono coagulopatie concomitanti, sepsi, malformazioni della colonna vertebrale, malattie neurologiche, immunocompromissione con o senza leucopenia e enterocolite necrotizzante intestinale. I pazienti saranno esclusi anche se richiederanno laparotomia esplorativa o chirurgia intestinale emergente.

Saranno arruolati nello studio sessanta neonati prematuri, ex-prematuri ea termine che soddisfano i criteri di cui sopra, i pazienti saranno randomizzati in due gruppi di n=30 ciascuno (secondo un programma per computer). Per le loro procedure chirurgiche, il primo gruppo riceverà l'anestesia generale (gruppo GA), mentre il secondo gruppo riceverà l'anestesia generale ed epidurale combinata (gruppo CGEA).

Tecnica anestetica I pazienti nel gruppo GA saranno indotti con propofol per via endovenosa (2-4 mg.kg-1) e fentanyl (2-4 µg.kg-1) e riceveranno rocuronio bromuro (0,5 mg.kg-1) per facilitare intubazione. L'anestesia verrà mantenuta con sevoflurano (2-3%) in una miscela aria/ossigeno e fentanil per via endovenosa, se necessario.

I pazienti nel gruppo CGEA saranno indotti come sopra oltre a ricevere l'anestesia epidurale come segue: Un catetere epidurale da 20 G (B. Braun Medical Ltd., Melsungen, Germania) attraverso un ago epidurale Crawford 19G, in modo che la sua punta si trovi tra i segmenti spinali T5 e T10 desiderati. Il corretto posizionamento del catetere sarà confermato dall'epidurografia portatile dopo aver riempito il catetere con 0,5 ml di ioexolo (Omnipaque® 300, Nycomed, Oslo, Norvegia). Verrà somministrata una dose di prova di 0,1 ml.kg-1 di lidocaina all'1% con adrenalina 1:200.000 e verranno annotati il ​​risultato e gli effetti sulla frequenza cardiaca (FC) e sul segmento ST. Se la frequenza cardiaca aumenta di almeno il 20% rispetto al basale e/o si osservano cambiamenti del segmento ST, il catetere verrà ritirato e riposizionato. 0,5 ml.kg-1 di bupivacaina allo 0,25% verranno iniettati nel catetere epidurale, seguiti da un'infusione continua di bupivacaina allo 0,1% ad una velocità di 0,2 mg.kg-1.hr-1 fino a 48 ore dopo l'intervento.

La valutazione dell'efficacia dell'anestetico in entrambi i gruppi sarà confermata dall'assenza di picchi di pressione arteriosa (BP) e FC oltre il 20% sopra il basale. Il successo dell'anestesia epidurale sarà definito dal corretto posizionamento del catetere epidurale tra i segmenti spinali T5 e T10 entro due tentativi, così come l'ovvio per l'ulteriore analgesia sistemica. In caso di fallimento della tecnica epidurale, l'anestesia verrà mantenuta da GA e il paziente verrà rimosso dallo studio.

Cure intraoperatorie La pressione arteriosa sistolica, diastolica e media intraoperatoria (SBP, DBP e MAP), la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno arterioso (SaO2) e la temperatura saranno continuamente monitorate con un monitor Datex AS/3 (Engestrom®, Helsinki, Finlandia). Tutti i pazienti nel gruppo GA saranno ventilati meccanicamente, con il mantenimento della pressione inspiratoria di picco tra 18 e 30 cmH2O e CO2 end-tidal (ETCO2) tra 30 e 50 mmHg. Inoltre, la produzione di urina verrà misurata a intervalli di 30 minuti.

Prima dell'intervento verranno inserite due cannule endovenose periferiche per ciascun paziente e il fluido verrà mantenuto con lattato di Ringer e soluzioni di glucosio al 5% a 4 ml.kg-1.h-1. Verrà infuso ulteriore lattato di Ringer per la sostituzione del fluido del terzo spazio e/o delle perdite di sangue. I globuli rossi concentrati verranno trasfusi in caso di perdita di sangue ≥10% del volume sanguigno.

L'uso della profilassi antibiotica sarà determinato dal grado di contaminazione intestinale durante l'intervento chirurgico, con la somministrazione del regime più comune costituito da penicillina, gentamicina e metronidazolo. Gli antibiotici continueranno per 36-48 ore dopo l'intervento per prevenire l'infezione derivante dalla flora intestinale disturbata.

Assistenza postoperatoria dopo l'intervento chirurgico, tutti i pazienti saranno trasferiti all'unità di terapia intensiva neonatale (NICU) dove il monitoraggio fisiologico e la ventilazione meccanica continueranno come appropriato. I campioni di sangue verranno raccolti dopo l'intervento per l'emocromo completo, il glucosio, l'elettrolita e la misurazione dei gas nel sangue.

Il volume di alimentazione verrà aumentato in incrementi di 5 ml purché il volume del fluido rigurgitato sia inferiore al 20% del volume del latte materno o della formula somministrato. L'alimentazione completa sarà definita come tolleranza orale di almeno l'80% del volume di mantenimento giornaliero. In caso di distensione addominale o vomito, l'alimentazione verrà sospesa fino alla risoluzione dei sintomi. Il sondino nasogastrico verrà rimosso al ripristino della funzione intestinale (es. defecazione).

Il punteggio del dolore postoperatorio neonatale CRIES (C = pianto; R = richiede ossigeno; I = segni vitali aumentati; E = espressione; S = insonnia) [18] sarà utilizzato per valutare la gravità e la durata del dolore postoperatorio durante la terapia intensiva neonatale dei pazienti rimanere. Il punteggio sarà effettuato dagli infermieri presenti ogni due ore. Se il punteggio CRIES è ≥4, il fentanil sarà continuamente infuso per via endovenosa in entrambi i gruppi di studio. Il fentanil sarà somministrato anche a pazienti CGEA che hanno manifestato dolore nonostante un'infusione epidurale continua a 1-5 µg.kg-1.h-1. La quantità di fentanil necessaria per un adeguato sollievo dal dolore postoperatorio verrà registrata in entrambi i gruppi.