L'effet de l'anesthésie générale-péridurale combinée par rapport à l'anesthésie générale sur la chirurgie gastro-intestinale postopératoire

Après approbation du comité d'éthique local de l'hôpital Bnai Zion, Haïfa, Israël et consentement parental éclairé obtenu pour chaque participant. Soixante petits nourrissons qui subissent une chirurgie gastro-intestinale seront inscrits à cette étude.

Les critères d'inclusion sont les nouveau-nés ou les nourrissons nécessitant les interventions intestinales majeures suivantes : duodénoduodénostomie ou duodénojéjunostomie pour l'atrésie duodénale, résection iléocaecale pour le volvulus intestinal, iléostomie ou fermeture de colostomie pour les malformations anorectales congénitales, et chirurgie corrective pour la maladie de Hirschsprung. Les critères d'exclusion sont les coagulopathies concomitantes, le sepsis, les malformations de la colonne vertébrale, les maladies neurologiques, l'immunodépression avec ou sans leucopénie et l'entérocolite nécrosante intestinale. Les patients seront également exclus s'ils nécessitent une laparotomie exploratoire ou une chirurgie intestinale urgente.

Soixante nouveau-nés et nourrissons prématurés, ex-prématurés et nés à terme répondant aux critères ci-dessus seront inscrits à l'étude, les patients seront randomisés en deux groupes de n = 30 chacun (selon un programme informatique). Pour leurs interventions chirurgicales, le premier groupe recevra une anesthésie générale (groupe GA), tandis que le second groupe recevra une anesthésie générale et péridurale combinée (groupe CGEA).

Technique anesthésique Les patients du groupe GA seront induits avec du propofol intraveineux (2-4 mg.kg-1) et du fentanyl (2-4 µg.kg-1) et recevront du bromure de rocuronium (0,5 mg.kg-1) pour faciliter intubation. L'anesthésie sera maintenue avec du sévoflurane (2-3%) dans un mélange air/oxygène ainsi que du fentanyl intraveineux si nécessaire.

Les patients du groupe CGEA seront induits comme ci-dessus en plus de recevoir une anesthésie péridurale comme suit : Un cathéter péridural 20G (B. Braun Medical Ltd., Melsungen, Allemagne) à travers une aiguille péridurale 19G Crawford, de sorte que sa pointe se trouve entre les segments rachidiens T5 et T10 souhaités. Le placement correct du cathéter sera confirmé par épidurographie portable après remplissage du cathéter avec 0,5 ml d'iohexol (Omnipaque® 300, Nycomed, Oslo, Norvège). Une dose test de 0,1 ml.kg-1 de lidocaïne 1% adrénaline 1:200 000 sera administrée, et le résultat et les effets sur la fréquence cardiaque (FC) et le segment ST seront notés. Si la fréquence cardiaque augmente d'au moins 20 % au-dessus de la ligne de base et/ou si des modifications du segment ST sont observées, le cathéter sera retiré et repositionné. 0,5 ml.kg-1 de bupivacaïne 0,25% sera injecté dans le cathéter péridural, suivi d'une perfusion continue de bupivacaïne 0,1% à raison de 0,2 mg.kg-1.h-1 jusqu'à 48 heures après l'opération.

L'évaluation de l'efficacité anesthésique dans les deux groupes sera confirmée par l'absence de pics de tension artérielle (TA) et de FC au-delà de 20 % au-dessus de la ligne de base. Le succès de l'anesthésie péridurale sera défini par le placement correct du cathéter péridural entre les segments rachidiens T5 et T10 en deux tentatives, ainsi que par l'absence d'analgésie systémique supplémentaire. En cas d'échec de la technique péridurale, l'anesthésie sera maintenue par AG et le patient sera retiré de l'étude.

Soins peropératoires Les pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne peropératoires (SBP, DBP et MAP), la fréquence cardiaque, la saturation artérielle en oxygène (SaO2) et la température seront surveillées en continu avec un moniteur Datex AS/3 (Engestrom®, Helsinki, Finlande). Tous les patients du groupe GA seront ventilés mécaniquement, avec maintien de la pression inspiratoire maximale entre 18 et 30 cmH20 et du CO2 télé-expiratoire (ETCO2) entre 30 et 50 mmHg. De plus, la production d'urine sera mesurée à des intervalles de 30 minutes.

Deux canules intraveineuses périphériques seront insérées en préopératoire pour chaque patient, et le liquide sera maintenu avec des solutions de lactate de Ringer et de glucose à 5 % à 4 ml.kg-1.h-1. Du lactate de Ringer supplémentaire sera perfusé pour le remplacement liquidien du troisième espace et/ou les pertes de sang. Des concentrés de globules rouges seront transfusés en cas de perte de sang ≥ 10 % du volume sanguin.

L'utilisation de la prophylaxie antibiotique sera déterminée par le degré de contamination intestinale pendant la chirurgie, le régime le plus courant consistant en la pénicilline, la gentamicine et le métronidazole sera administré. Les antibiotiques se poursuivront pendant 36 à 48 heures après l'opération pour prévenir l'infection résultant de la flore intestinale perturbée.

Soins postopératoires suite à la chirurgie, tous les patients seront transférés à l'unité de soins intensifs néonatals (USIN) où la surveillance physiologique et la ventilation mécanique se poursuivront selon les besoins. Des échantillons de sang seront prélevés après l'opération pour une numération globulaire complète, une mesure du glucose, des électrolytes et des gaz sanguins.

Le volume d'alimentation sera augmenté par paliers de 5 ml tant que le volume de liquide régurgité est inférieur à 20 % du volume de lait maternel ou de lait maternisé administré. Une alimentation complète sera définie comme une tolérance orale d'au moins 80 % du volume d'entretien quotidien. En cas de distension abdominale ou de vomissements, l'alimentation sera interrompue jusqu'à la résolution des symptômes. La sonde nasogastrique sera retirée lors de la restauration de la fonction intestinale (c.-à-d. défécation).

Le score de douleur postopératoire néonatale CRIES (C=Pleurs ; R=Nécessite de l'oxygène ; I=Augmentation des signes vitaux ; E=Expression ; S=Insomnie) [18] sera utilisé pour évaluer la sévérité et la durée de la douleur postopératoire pendant l'USIN des patients. rester. Un pointage sera effectué par les infirmières traitantes toutes les deux heures. Si le score CRIES est ≥ 4, le fentanyl sera perfusé en continu par voie intraveineuse dans les deux groupes d'étude. Le fentanyl sera également administré aux patients CGEA ayant ressenti des douleurs malgré une perfusion péridurale continue à 1-5 µg.kg-1.h-1. La quantité de fentanyl nécessaire pour un soulagement adéquat de la douleur postopératoire sera enregistrée dans les deux groupes.