Vliv kombinované celkové-epidurální vs. celkové anestezie na pooperační gastrointestinální chirurgii

Po schválení místní etickou komisí nemocnice Bnai Zion, Haifa, Izrael a informovaný souhlas rodičů byl získán pro každého účastníka. Do této studie bude zařazeno 60 malých kojenců, kteří podstoupí operaci GI.

Kritéria pro zařazení jsou novorozenci nebo kojenci vyžadující následující velké střevní výkony: duodenoduodenostomie nebo duodenojejunostomie pro atrézii duodena, ileocekální resekce pro střevní volvulus, uzavření ileostomie nebo kolostomie pro vrozené anorektální malformace a korektivní operace pro Hirschsprungovu chorobu. Vylučovacími kritérii jsou souběžné koagulopatie, sepse, malformace páteře, neurologické onemocnění, imunokompromis s leukopenií nebo bez ní a střevní nekrotizující enterokolitida. Pacienti budou také vyloučeni, pokud budou vyžadovat explorativní laparotomii nebo urgentní střevní operaci.

Do studie bude zařazeno 60 nedonošených, předčasně narozených a donošených novorozenců a kojenců splňujících výše uvedená kritéria, pacienti budou randomizováni do dvou skupin, každá po n=30 (podle počítačového programu). Pro své chirurgické výkony bude první skupina dostávat celkovou anestezii (skupina GA), zatímco druhá skupina dostane kombinovanou celkovou a epidurální anestezii (skupina CGEA).

Anestetická technika Pacienti ve skupině GA budou indukováni intravenózním propofolem (2-4 mg.kg-1) a fentanylem (2-4 µg.kg-1) a obdrží rokuronium bromid (0,5 mg.kg-1) k usnadnění endotracheální intubace. Anestezie bude udržována sevofluranem (2-3%) ve směsi vzduch/kyslík a také intravenózním fentanylem podle potřeby.

Pacienti ve skupině CGEA budou kromě epidurální anestezie indukováni, jak je uvedeno výše, následovně: 20G epidurální katetr (B. Braun Medical Ltd., Melsungen, Německo) pomocí Crawfordovy epidurální jehly 19G tak, aby její hrot ležel mezi požadovanými segmenty páteře T5 a T10. Správné umístění katetru bude potvrzeno přenosnou epidurografií po naplnění katetru 0,5 ml iohexolu (Omnipaque® 300, Nycomed, Oslo, Norsko). Bude podána testovací dávka 0,1 ml.kg-1 1% lidokainu s 1:200 000 adrenalinu a bude zaznamenán výsledek a účinky na srdeční frekvenci (HR) a úsek ST. Pokud se srdeční frekvence zvýší alespoň o 20 % nad výchozí hodnotu a/nebo budou pozorovány změny segmentu ST, katétr bude vytažen a znovu umístěn. 0,5 ml.kg-1 0,25% bupivakainu bude injikováno do epidurálního katétru, následuje kontinuální infuze 0,1% bupivakainu rychlostí 0,2 mg.kg-1.h-1 až 48 hodin po operaci.

Hodnocení anestetické účinnosti v obou skupinách bude potvrzeno nepřítomností nárůstů krevního tlaku (BP) a HR o více než 20 % nad výchozí hodnotou. Úspěch epidurální anestezie bude definován správným umístěním epidurálního katétru mezi míšní segmenty T5 a T10 během dvou pokusů a také vyloučením další systémové analgezie. V případech selhání epidurální techniky bude anestezie udržována GA a pacient bude vyřazen ze studie.

Intraoperační péče Intraoperační systolický, diastolický a střední arteriální tlak (SBP, DBP a MAP), HR, saturace arteriální kyslíkem (SaO2) a teplota budou nepřetržitě monitorovány monitorem Datex AS/3 (Engestrom®, Helsinki, Finsko). Všichni pacienti ve skupině GA budou mechanicky ventilováni s udržováním maximálního inspiračního tlaku mezi 18 a 30 cmH20 a CO2 na konci výdechu (ETCO2) mezi 30 a 50 mmHg. Kromě toho bude v 30minutových intervalech měřen výdej moči.

Každému pacientovi budou předoperačně zavedeny dvě periferní intravenózní kanyly a tekutina bude udržována pomocí Ringerova laktátu a 5% roztoků glukózy v množství 4 ml.kg-1.h-1. Další Ringerův laktát bude podán infuzí pro náhradu tekutin ve třetím prostoru a/nebo ztrát krve. V případech ztráty krve ≥ 10 % objemu krve budou podány sbalené červené krvinky.

Použití antibiotické profylaxe bude dáno stupněm kontaminace střeva během operace, přičemž bude podáván nejběžnější režim skládající se z penicilinu, gentamicinu a metronidazolu. Antibiotika budou pokračovat 36-48 hodin po operaci, aby se zabránilo infekci způsobené narušenou střevní flórou.

Pooperační péče po operaci budou všichni pacienti převezeni na neonatální jednotku intenzivní péče (JIP), kde bude podle potřeby pokračovat fyziologické monitorování a mechanická ventilace. Krevní vzorky budou odebírány pooperačně pro měření celkového krevního obrazu, glukózy, elektrolytů a krevních plynů.

Objem krmení se bude zvyšovat v krocích po 5 ml, pokud je objem regurgitované tekutiny menší než 20 % objemu podaného mateřského mléka nebo umělé výživy. Plné krmení bude definováno jako orální tolerance alespoň 80 % denního udržovacího objemu. V případech abdominální distenze nebo zvracení bude krmení pozastaveno až do vymizení příznaků. Nazogastrická sonda bude odstraněna při obnovení funkce střev (tj. defekace).

Skóre neonatální pooperační bolesti CRIES (C=Pláč; R=Vyžaduje kyslík; I=Zvýšené vitální funkce; E=Exprese; S=Bez spánku) [18] bude použito k posouzení závažnosti a trvání pooperační bolesti během JIP pacientů. pobyt. Bodování bude provádět ošetřující sestry každé dvě hodiny. Pokud je skóre CRIES ≥4, bude fentanyl kontinuálně podáván intravenózní infuzí oběma studijním skupinám. Fentanyl bude také podáván pacientům s CGEA, kteří pociťovali bolest navzdory kontinuální epidurální infuzi v dávce 1-5 µg.kg-1.h-1. Množství fentanylu potřebné pro adekvátní úlevu od pooperační bolesti bude zaznamenáno v obou skupinách.