フォンタン後の管理におけるバソプレシンの早期使用 (VAMP)

心肺バイパスを伴う先天性心臓手術後の低心拍出量症候群を予防および管理するための治療には、血管容積の操作、変力作用および血管作用のためのホスホジエステラーゼ阻害剤 (ミルリノン) およびカテコー​​ルアミン (エピネフリンおよびノルエピネフリン) の注入が含まれます。罹患率および死亡率に寄与する可能性があります。 敗血症性ショックに有効な血管作用薬であるバソプレシンは、子供の心臓手術後の術後の血行動態を改善するためにも利用されています。 この患者集団にバソプレシンを使用することは一般的な制度的慣行ですが、通常は他の2つまたは3つの血管作用薬によるエスカレーションの後です. バソプレシンが他の血管収縮薬療法に劣らず、特定のエンドポイントを見ると有利であることを示唆する小児科および成人の研究がいくつかあります。 研究者らは、バソプレシンの使用を無作為化して、典型的な術後投薬戦略の早い段階で使用することを提案しています. 提案された研究は、フォンタン手術完了直後のバソプレシン注入の二重盲検無作為化プラセボ対照研究です。 目標は、より低いカテコールアミン注入負荷で血行動態を改善し、輸液蘇生の量を減らし、院内リソースの利用を減らす血管作用治療戦略を特定することです。

先天性心疾患 (CHD) に関連する新生児および小児科の介入は、改善された結果を生み出し続けています。 先天性心臓手術後の患者を管理するための確立されたガイドラインはありません。 ボリューム蘇生とカテコールアミン注入は、適切な灌流を維持するための伝統的な治療法です。 しかし、これら 2 つの治療法は、肺機能を悪化させるリスクの増加と、積極的な輸液蘇生法による人工呼吸器のサポートの長期化、心筋酸素需要の増加、および不整脈の誘発と関連しています。 術後低心拍出量症候群の多因子の病因を考えると、どのカテコールアミン注入が循環機能を改善するのに最適であるかはしばしば不明です。 ショックで一般的に利用される代替血管作用療法であるバソプレシンは、新生児および小児患者集団の術後血行動態を改善するために利用されており、最近注目を集めています。

心臓手術後の乳児および小児におけるアルギニン バソプレシン注入の使用は、1999 年に術後に血管拡張性ショックを起こした 11 人の患者の症例シリーズで最初に報告されました。 この症例シリーズでは、従来の治療法に難治性の低血圧に対するバソプレシンの開始が報告され、すべての患者で血圧が改善され、血行動態が大幅に上昇し、10/11 の患者で強心薬のサポートが離脱したことが報告されました。 この研究以来、バソプレシンのレベルと血行動態を改善するためのバソプレシンの使用に関して相反する報告がありました。 2008 年に発表された研究の結果は、CHD 患者 39 例の術前および術後のバソプレシン値を評価し、心肺バイパス (CPB) 手術後の子供はバソプレシン値が不足していないと結論付けました。 さらに、より低いレベルは低血圧と関連していませんでした。 CPBを伴う先天性心臓手術を受けた121人の患者に関する2010年のより大規模な研究では、低バソプレシンレベルに関連する臨床的に重要な低血圧を示唆する結果が記載されています. 他のいくつかの出版物は、CHD患者の血圧の改善とカテコールアミンの使用量の減少を報告しています. これらの報告のうち 2 つは、単心室生理機能を持つ乳児におけるバソプレシンの使用に焦点を当てています。 これらの報告された症例シリーズのすべてにおいて、バソプレシン注入はレスキュー療法として術後期間に開始されました。 アルテンらによる遡及的チャートレビューを除いて、手術直後および血行動態が不安定になる前にバソプレシンを開始することを提唱した研究はありません。 2012 年のこの研究では、大動脈の d 転位のための動脈スイッチまたは左心低形成症候群のためのノーウッド緩和処置のいずれかを受けている 19 人の新生児の CPB 後に、手術室でバソプレシンが開始されました。 この研究では、バソプレシンが手術室で開始されたすべての新生児は、手術直後の期間に大幅に少ない量の補充とカテコールアミンのサポートを受けました. 彼らはまた、病変が一致した対照群と比較した場合、心拍数の低下、不整脈の発生率の低下、人工呼吸器の使用期間の短縮、集中治療室での滞在期間の短縮についても説明しました。 最近では、2016 年に単一のセンターが、バソプレシンと 10 年間にわたるフォンタン手術を受けた患者の経験と、それが胸腔チューブの出力に及ぼす影響をレトロスペクティブにレビューしました。 彼らは、バソプレシンを周術期に投与された患者は、従来の対照群と比較して、入院期間が短く、体液バランスが改善されていることに加えて、胸腔ドレナージが少なく、胸腔ドレナージの期間が短かったと判断しました。

術後のフォンタン手術患者に使用する特定の標的血管作動性および変力作用療法レジメンによる改善された転帰を説明する文献にはギャップがあります。 この提案された新しい研究は、結果に基づいた術後の医療介入の証拠をさらに提供します。 提案された研究は、Fontan の完了後最初の 24 時間におけるバソプレシン注入とプラセボの二重盲検無作為対照研究です。 この研究の目的は、カテコールアミンの使用、血行動態、胸膜ドレナージ、心臓外器官の機能 (腎臓と肝臓)、および入院期間に特に注意を払いながら、比較的均質な集団における術後早期の経過に対するバソプレシンの影響を評価することです。 さらに、研究者は 2 つのグループ間のバソプレシンのレベルを評価することを計画しています。