Tidlig bruk av vasopressin i postfontanbehandling (VAMP)

Behandlingene for å forebygge og håndtere lavt hjertevolumsyndrom etter medfødt hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass inkluderer manipulasjoner av vaskulært volum og infusjoner av fosfodiesterasehemmere (milrinon) og katekolaminer (epinefrin og noradrenalin) for inotrope og vasoaktive effekter, som alle har assosiert risiko. kan bidra til sykelighet og dødelighet. Vasopressin, et vasoaktivt medikament med effekt ved septisk sjokk, har også blitt brukt for å forbedre postoperativ hemodynamikk etter hjertekirurgi hos barn. Det er en vanlig institusjonspraksis å bruke vasopressin i denne pasientpopulasjonen, men vanligvis etter eskalering gjennom to eller tre andre vasoaktive legemidler. Det har vært flere studier i pediatri og voksne som tyder på at vasopressin ikke er dårligere enn andre vasokonstriktorterapier, og fordelaktig når man ser på spesifikke endepunkter. Etterforskerne foreslår å randomisere bruken av vasopressin til bruk på et tidligere tidspunkt i vår typiske postoperative medisineringsstrategi. Den foreslåtte studien er en dobbeltblindet, randomisert, placebokontrollstudie av vasopressininfusjon umiddelbart etter avsluttet Fontan-operasjon. Målet er å identifisere en vasoaktiv behandlingsstrategi som forbedrer hemodynamikken med lavere katekolamininfusjonsbelastning, reduserer volumet av væskegjenoppliving og reduserer ressursutnyttelsen på sykehus.

Neonatale og pediatriske intervensjoner assosiert med medfødt hjertesykdom (CHD) fortsetter å gi forbedrede resultater. Det er ingen etablerte retningslinjer for håndtering av pasienter etter medfødt hjertekirurgi på grunn av lesjonsspesifikke unike utfordringer i den postoperative perioden. Volumgjenoppliving og katekolamininfusjoner er de tradisjonelle behandlingsmetodene for å opprettholde tilstrekkelig perfusjon. Imidlertid er disse to behandlingsmodalitetene assosiert med økt risiko for forverret lungefunksjon og forlenget ventilatorstøtte med aggressiv væskegjenoppliving, økt myokardialt oksygenbehov og utfelling av arytmier. Gitt den multifaktorielle etiologien til postoperativt lavt hjertevolumsyndrom, er det ofte uklart hvilken katekolamininfusjon som er optimal for å forbedre sirkulasjonsfunksjonen. Vasopressin, en alternativ vasoaktiv terapi som vanligvis brukes ved sjokk, har blitt brukt for å forbedre postoperativ hemodynamikk i neonatale og pediatriske pasientpopulasjoner og har nylig fått mer oppmerksomhet.

Bruk av arginin vasopressin infusjon hos spedbarn og barn etter hjertekirurgi ble første gang rapportert i 1999 i en saksserie på 11 pasienter med vasodilatatorisk sjokk i den postoperative perioden. Denne kasusserien rapporterte initiering av vasopressin for hypotensjon som var refraktær overfor tradisjonelle behandlingsmetoder og rapporterte en signifikant økning i hemodynamikk med forbedret blodtrykk hos alle pasienter samt avvenning av inotropisk støtte hos 10/11 pasienter. Siden denne studien har det vært motstridende rapporter om vasopressinnivåer og bruk av vasopressin for å forbedre hemodynamikken. Resultater fra en studie publisert i 2008 evaluerte vasopressinnivåer hos 39 pasienter med CHD i pre- og postoperative perioder og konkluderte med at barn ikke har mangelfulle nivåer av vasopressin etter operasjon med kardiopulmonal bypass (CPB). I tillegg var lavere nivåer ikke assosiert med hypotensjon. En større studie i 2010 av 121 pasienter som hadde medfødt hjerteoperasjon med CPB beskrev resultater som tyder på klinisk viktig hypotensjon assosiert med lave vasopressinnivåer. Flere andre publikasjoner har rapportert forbedret blodtrykk og redusert katekolaminbruk hos pasienter med CHD. To av disse rapportene har fokusert på vasopressinbruk hos spedbarn med enkeltventrikkelfysiologi. I alle disse rapporterte tilfelleseriene har vasopressininfusjonen blitt initiert i den postoperative perioden som en redningsterapi. Ingen av studiene har tatt til orde for initiering av vasopressin umiddelbart postoperativt og før en tidsperiode med hemodynamisk ustabilitet, bortsett fra en retrospektiv kartgjennomgang av Alten et al. Denne studien fra 2012 startet vasopressin i operasjonssalen etter CPB hos 19 nyfødte som gjennomgikk enten en arteriell bytte for d-transposisjon av de store arteriene eller Norwood palliasjonsprosedyre for hypoplastisk venstre hjertesyndrom. I denne studien fikk alle nyfødte hos hvem vasopressin ble initiert på operasjonssalen signifikant lavere mengder volumerstatning og katekolaminstøtte i den umiddelbare postoperative perioden. De beskrev også lavere hjertefrekvens, lavere forekomst av arytmier, kortere varighet av mekanisk ventilasjon og kortere opphold på intensivavdelingen sammenlignet med lesjonsmatchet kontrollgruppe. Mer nylig, i 2016, gjennomgikk et enkelt senter retrospektivt deres erfaring med vasopressin og pasienter som gjennomgikk Fontan-operasjoner over en 10-årsperiode, og dets effekter på produksjonen av brystrøret. De fastslo at pasienter som fikk vasopressin perioperativt hadde mindre utgang av brystrør og kortere varighet på drenering av brystrør i tillegg til kortere sykehusopphold og forbedret væskebalanse sammenlignet med historiske kontroller.

Det er et gap i litteraturen som beskriver forbedrede resultater med et spesifikt målrettet vasoaktivt og inotropt terapiregime som skal brukes til postoperative Fontan-prosedyrepasienter. Denne foreslåtte nye studien vil ytterligere gi bevis for resultatbaserte postoperative medisinske intervensjoner. Den foreslåtte studien er en dobbeltblindet, randomisert kontrollstudie av vasopressininfusjon versus placebo i de første 24 timene etter Fontan-avslutning. Målet med denne studien er å evaluere virkningen av vasopressin på det tidlige postoperative forløpet i en relativt homogen populasjon, med spesiell oppmerksomhet til katekolaminbruk, hemodynamikk, pleural drenasje, ekstrakardial organfunksjon (nyre og lever) og liggetid. Videre planlegger etterforskerne å evaluere vasopressinnivåer mellom de to gruppene.