Tidlig brug af Vasopressin i Post-Fontan Management (VAMP)

Behandlingerne til forebyggelse og håndtering af lavt hjertevolumensyndrom efter medfødt hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass omfatter manipulationer af vaskulært volumen og infusioner af fosfodiesterasehæmmere (milrinon) og katekolaminer (epinephrin og noradrenalin) mod inotrope og vasoaktive virkninger, som alle har associerede risici. kan bidrage til sygelighed og dødelighed. Vasopressin, et vasoaktivt lægemiddel med effekt i septisk shock, er også blevet brugt til at forbedre postoperativ hæmodynamik efter hjertekirurgi hos børn. Det er en almindelig institutionel praksis at bruge vasopressin i denne patientpopulation, men normalt efter eskalering gennem to eller tre andre vasoaktive lægemidler. Der har været adskillige undersøgelser i pædiatri og voksne, som tyder på, at vasopressin ikke er ringere end andre vasokonstriktorterapier og fordelagtigt, når man ser på specifikke endepunkter. Efterforskerne foreslår at randomisere brugen af ​​vasopressin til brug på et tidligere tidspunkt i vores typiske postoperative medicinstrategi. Det foreslåede studie er et dobbeltblindet, randomiseret placebokontrolstudie af vasopressin-infusion umiddelbart efter afsluttet Fontan-operation. Målet er at identificere en vasoaktiv behandlingsstrategi, der forbedrer hæmodynamikken med lavere katekolamininfusionsbyrde, reducerer volumen af ​​væskegenoplivning og reducerer ressourceudnyttelsen på hospitalet.

Neonatale og pædiatriske indgreb forbundet med medfødt hjertesygdom (CHD) giver fortsat forbedrede resultater. Der er ingen etablerede retningslinjer for håndtering af patienter efter medfødt hjerteoperation på grund af læsionsspecifikke unikke udfordringer i den postoperative periode. Volumen genoplivning og katekolamininfusioner er de traditionelle behandlingsmetoder til at opretholde tilstrækkelig perfusion. Disse to behandlingsformer er imidlertid forbundet med øget risiko for forværring af lungefunktionen og forlænget ventilatorstøtte med aggressiv væskegenoplivning, øget myokardieiltbehov og udfældning af arytmier. I betragtning af den multifaktorielle ætiologi af postoperativt lavt hjertevolumen syndrom er det ofte uklart, hvilken katekolamininfusion der er optimal til at forbedre kredsløbsfunktionen. Vasopressin, en alternativ vasoaktiv terapi, der almindeligvis anvendes til chok, er blevet brugt til at forbedre postoperativ hæmodynamik i neonatale og pædiatriske patientpopulationer og har for nylig vundet mere opmærksomhed.

Brugen af ​​arginin vasopressin-infusion til spædbørn og børn efter hjertekirurgi blev første gang rapporteret i 1999 i en case-serie på 11 patienter med vasodilatatorisk shock i den postoperative periode. Denne case-serie rapporterede påbegyndelse af vasopressin til hypotension, der var refraktær over for traditionelle behandlingsmetoder og rapporterede en signifikant stigning i hæmodynamikken med forbedret blodtryk hos alle patienter samt fravænning af inotropisk støtte hos 10/11 patienter. Siden denne undersøgelse har der været modstridende rapporter om vasopressinniveauer og brugen af ​​vasopressin til at forbedre hæmodynamikken. Resultater fra en undersøgelse offentliggjort i 2008 evaluerede vasopressinniveauer hos 39 patienter med CHD i præ- og postoperative perioder og konkluderede, at børn ikke har mangelfulde niveauer af vasopressin efter operation med kardiopulmonal bypass (CPB). Derudover var lavere niveauer ikke forbundet med hypotension. En større undersøgelse i 2010 af 121 patienter, der fik medfødt hjerteoperation med CPB, beskrev resultater, der tyder på klinisk vigtig hypotension forbundet med lave vasopressinniveauer. Flere andre publikationer har rapporteret forbedret blodtryk og nedsat katekolaminforbrug hos patienter med CHD. To af disse rapporter har fokuseret på vasopressinbrug hos spædbørn med enkelt ventrikelfysiologi. I alle disse rapporterede tilfældeserier er vasopressin-infusionen blevet påbegyndt i den postoperative periode som en redningsterapi. Ingen af ​​undersøgelserne har talt for initiering af vasopressin umiddelbart postoperativt og forud for en tidsperiode med hæmodynamisk ustabilitet, bortset fra en retrospektiv diagramgennemgang af Alten et al. Denne undersøgelse fra 2012 påbegyndte vasopressin på operationsstuen efter CPB hos 19 nyfødte, der enten gennemgik et arterielt skifte til d-transposition af de store arterier eller Norwood palliationsproceduren for hypoplastisk venstre hjertesyndrom. I denne undersøgelse modtog alle nyfødte, hos hvem vasopressin blev påbegyndt på operationsstuen, signifikant lavere mængder volumenerstatning og katekolaminstøtte i den umiddelbare postoperative periode. De beskrev også lavere hjertefrekvens, lavere forekomst af arytmier, kortere varighed af mekanisk ventilation og kortere intensivafdelingsophold sammenlignet med læsionsmatchet kontrolgruppe. Senere i 2016 gennemgik et enkelt center retrospektivt deres erfaringer med vasopressin og patienter, der gennemgår Fontan-operationer over en 10-årig periode, og dets virkninger på brystsonden. De fastslog, at patienter, der fik vasopressin perioperativt, havde mindre brystsondeoutput og kortere varighed af brystsondedræning ud over kortere hospitalsindlæggelsestid og forbedret væskebalance sammenlignet med historiske kontroller.

Der er et hul i litteraturen, der beskriver forbedrede resultater med et specifikt målrettet vasoaktivt og inotropt terapiregime til brug hos de postoperative Fontan-procedurepatienter. Dette foreslåede nye studie vil yderligere give evidens for resultatbaserede postoperative medicinske interventioner. Det foreslåede studie er et dobbeltblindet, randomiseret kontrolstudie af vasopressin-infusion versus placebo i de første 24 timer efter Fontan-afslutningen. Formålet med denne undersøgelse er at evaluere virkningen af ​​vasopressin på det tidlige postoperative forløb i en relativt homogen population, med særlig opmærksomhed på katekolaminbrug, hæmodynamik, pleural drænage, ekstrakardial organfunktion (nyre og lever) og liggetid. Desuden planlægger efterforskerne at evaluere vasopressinniveauer mellem de to grupper.