A vazopresszin korai alkalmazása a fontan utáni kezelésben (VAMP)

Az alacsony perctérfogat-szindróma megelőzésére és kezelésére szolgáló, veleszületett szívműtétet, cardiopulmonalis bypass-szal végzett kezelések közé tartozik a vaszkuláris térfogat manipulálása, valamint foszfodiészteráz-gátlók (milrinon) és katekolaminok (epinefrin és noradrenalin) infúziója inotróp és vazoaktív hatások miatt, amelyek mindegyike kockázattal jár, hozzájárulhat a morbiditáshoz és a mortalitáshoz. A vazopresszint, a szeptikus sokkban hatásos vazoaktív gyógyszert a gyermekek szívműtét utáni posztoperatív hemodinamikájának javítására is alkalmazták. Általános intézményi gyakorlat a vazopresszin alkalmazása ebben a betegpopulációban, de általában két vagy három másik vazoaktív gyógyszerrel történő eszkaláció után. Számos gyermekgyógyászati ​​és felnőttkori vizsgálat azt sugallja, hogy a vazopresszin nem rosszabb, mint a többi érszűkítő terápia, és előnyös, ha bizonyos végpontokat vizsgálunk. A kutatók azt javasolják, hogy a vazopresszin használatának véletlenszerű besorolását a tipikus posztoperatív gyógyszeres stratégiánk egy korábbi szakaszában alkalmazzuk. A javasolt vizsgálat egy kettős vak, randomizált, placebo-kontroll vizsgálat vazopresszin infúzióval közvetlenül a Fontan-műtét befejezése után. A cél olyan vazoaktív kezelési stratégia azonosítása, amely javítja a hemodinamikát alacsonyabb katekolamin infúziós terhelés mellett, csökkenti a folyadék újraélesztésének mennyiségét és csökkenti a kórházi erőforrások kihasználását.

A veleszületett szívbetegséggel (CHD) kapcsolatos újszülöttkori és gyermekgyógyászati ​​beavatkozások továbbra is jobb eredményeket hoznak. Nincsenek meghatározott irányelvek a veleszületett szívműtét utáni betegek kezelésére a posztoperatív időszakban jelentkező elváltozás-specifikus egyedi kihívások miatt. A térfogati újraélesztés és a katekolamin infúzió a hagyományos kezelési módszerek a megfelelő perfúzió fenntartásához. Ez a két kezelési mód azonban a tüdőfunkció romlásának fokozott kockázatával és a lélegeztetőgép hosszan tartó támogatásával, agresszív folyadék újraélesztéssel, a szívizom megnövekedett oxigénigényével és az aritmiák kialakulásával jár együtt. Tekintettel a posztoperatív alacsony perctérfogat szindróma multifaktoriális etiológiájára, gyakran nem világos, hogy melyik katekolamin infúzió az optimális a keringési funkció javítására. A vazopresszint, egy alternatív vazoaktív terápiát, amelyet sokk esetén gyakran alkalmaznak, a posztoperatív hemodinamika javítására használták újszülött- és gyermekpopulációban, és az utóbbi időben egyre nagyobb figyelmet kapott.

Az arginin vazopresszin infúzió szívműtétet követő csecsemőknél és gyermekeknél történő alkalmazásáról először 1999-ben számoltak be 11, a posztoperatív időszakban értágító sokkban szenvedő betegből álló esetsorozatban. Ez az esetsorozat a vazopresszin kezelésének megkezdéséről számolt be a hagyományos kezelési módszerekre ellenálló hipotenzió esetén, és a hemodinamika jelentős emelkedéséről számolt be, javult a vérnyomás minden betegnél, valamint 10/11 betegnél az inotróp elválasztás támogatásáról. E tanulmány óta ellentmondó jelentések születtek a vazopresszin szintekről és a vazopresszin hemodinamika javítására való alkalmazásáról. Egy 2008-ban közzétett tanulmány eredményei 39 CHD-ben szenvedő beteg vazopresszinszintjét értékelték a műtét előtti és posztoperatív időszakban, és arra a következtetésre jutottak, hogy a gyermekek vazopresszinszintje nem hiányzik a kardiopulmonális bypass (CPB) műtétet követően. Ezenkívül az alacsonyabb szintek nem jártak együtt hipotenzióval. Egy nagyobb tanulmány 2010-ben, 121, veleszületett szívműtéten átesett, CPB-vel végzett beteg bevonásával olyan eredményeket írt le, amelyek klinikailag jelentős, alacsony vazopresszinszinttel összefüggő hipotenzióra utaltak. Számos más publikáció beszámolt CHD-s betegek vérnyomásának javulásáról és csökkent katekolamin-használatról. E jelentések közül kettő a vazopresszin alkalmazására összpontosított egykamra fiziológiájú csecsemőknél. Mindegyik esetsorozatban a vazopresszin infúziót a műtét utáni időszakban kezdték meg mentőterápiaként. Egyik tanulmány sem szorgalmazta a vazopresszin azonnali műtét utáni és a hemodinamikai instabilitás időszaka előtt történő beindítását, kivéve Alten és munkatársai egy retrospektív táblázatát. Ez a 2012-es tanulmány a CPB után vazopresszin kezelést indított a műtőben 19 újszülöttnél, akiknél vagy a nagy artériák d-transzpozíciója miatti artériaváltáson, vagy a hypoplasiás bal szív szindróma miatti Norwood palliációs eljáráson estek át. Ebben a vizsgálatban minden újszülött, akinél vazopresszin kezelést indítottak a műtőben, szignifikánsan kisebb mennyiségű volumenpótlást és katekolamin támogatást kapott a közvetlen posztoperatív időszakban. Leírták továbbá az alacsonyabb pulzusszámot, az aritmiák alacsonyabb előfordulását, a gépi lélegeztetés rövidebb időtartamát és az intenzív osztályon való rövidebb tartózkodást a léziós kontrollcsoporthoz képest. A közelmúltban, 2016-ban egyetlen központ utólag áttekintette a vazopresszinnel és a Fontan-műtéteken átesett betegekkel szerzett tapasztalataikat 10 éven keresztül, valamint annak hatását a mellkasi cső kimenetére. Megállapították, hogy a vazopresszint perioperatívan kapó betegeknél kevesebb volt a mellkasi szonda kimenete, és rövidebb volt a mellkasi szonda elvezetése, valamint rövidebb kórházi tartózkodási idő és javult a folyadékegyensúly a korábbi kontrollokhoz képest.

Hiány van a szakirodalomban, amely a posztoperatív Fontan-eljárásban szenvedő betegeknél jobb eredményeket ír le egy speciális célzott vazoaktív és inotróp terápiás renddel. Ez a javasolt új tanulmány további bizonyítékot szolgáltat az eredményalapú posztoperatív orvosi beavatkozásokról. A javasolt vizsgálat egy kettős vak, randomizált kontrollvizsgálat a vazopresszin infúzióval szemben a placebóval szemben a Fontan befejezése utáni első 24 órában. A tanulmány célja a vazopresszin hatásának értékelése a korai posztoperatív lefolyásra egy viszonylag homogén populációban, különös tekintettel a katekolamin használatára, a hemodinamikára, a pleurális elvezetésre, az extracardialis szervek működésére (vese és máj) és a tartózkodás időtartamára. Ezenkívül a kutatók azt tervezik, hogy értékelik a vazopresszin szintjét a két csoport között.