Раннее использование вазопрессина в постфонтановском лечении (VAMP)

Лечение синдрома низкого сердечного выброса после операции на врожденном сердце с использованием искусственного кровообращения включает манипуляции с объемом сосудов и инфузии ингибиторов фосфодиэстеразы (милринон) и катехоламинов (эпинефрин и норадреналин) для инотропного и вазоактивного действия, все из которых сопряжены с риском, который может способствовать заболеваемости и смертности. Вазопрессин, вазоактивный препарат, эффективный при септическом шоке, также используется для улучшения послеоперационной гемодинамики после операции на сердце у детей. Использование вазопрессина у этой популяции пациентов является обычной институциональной практикой, но обычно после эскалации с помощью двух или трех других вазоактивных препаратов. Было проведено несколько исследований в педиатрии и у взрослых, которые предполагают, что вазопрессин не уступает другим сосудосуживающим препаратам и имеет преимущества при рассмотрении конкретных конечных точек. Исследователи предлагают рандомизировать использование вазопрессина на более раннем этапе в нашей типичной послеоперационной стратегии лечения. Предлагаемое исследование представляет собой двойное слепое рандомизированное плацебо-контрольное исследование инфузии вазопрессина сразу после завершения операции Фонтена. Цель состоит в том, чтобы определить стратегию вазоактивного лечения, которая улучшит гемодинамику за счет снижения нагрузки на инфузию катехоламинов, уменьшит объем инфузионной терапии и уменьшит использование ресурсов в больнице.

Неонатальные и педиатрические вмешательства, связанные с врожденными пороками сердца (ИБС), продолжают давать улучшенные результаты. Не существует установленных руководств по ведению пациентов после операций на врожденных пороках сердца из-за уникальных особенностей поражения в послеоперационном периоде. Объемная реанимация и инфузии катехоламинов являются традиционными методами лечения для поддержания адекватной перфузии. Тем не менее, эти два метода лечения связаны с повышенным риском ухудшения функции легких и длительной поддержкой ИВЛ с агрессивной инфузионной реанимацией, увеличением потребности миокарда в кислороде и ускорением аритмий. Учитывая многофакторную этиологию послеоперационного синдрома низкого сердечного выброса, часто неясно, какая инфузия катехоламинов оптимальна для улучшения функции кровообращения. Вазопрессин, альтернативная вазоактивная терапия, обычно используемая при шоке, применялась для улучшения послеоперационной гемодинамики у новорожденных и детей и в последнее время привлекла к себе больше внимания.

Применение инфузии аргинин-вазопрессина у младенцев и детей после операции на сердце впервые было сообщено в 1999 г. в серии случаев 11 пациентов с вазодилататорным шоком в послеоперационном периоде. В этой серии случаев сообщалось о назначении вазопрессина при гипотензии, рефрактерной к традиционным методам лечения, и сообщалось о значительном повышении гемодинамики с улучшением артериального давления у всех пациентов, а также об отмене инотропной поддержки у 10 из 11 пациентов. После этого исследования появились противоречивые сообщения об уровнях вазопрессина и использовании вазопрессина для улучшения гемодинамики. Результаты исследования, опубликованного в 2008 г., оценивали уровни вазопрессина у 39 пациентов с ИБС в предоперационном и послеоперационном периодах и пришли к выводу, что у детей не наблюдается дефицита вазопрессина после операции с искусственным кровообращением (ИК). Кроме того, более низкие уровни не были связаны с гипотензией. Более крупное исследование, проведенное в 2010 г. у 121 пациента, перенесшего операцию на врожденном пороке сердца с помощью искусственного кровообращения, показало результаты, свидетельствующие о клинически значимой гипотензии, связанной с низким уровнем вазопрессина. В нескольких других публикациях сообщалось об улучшении артериального давления и снижении использования катехоламинов у пациентов с ИБС. Два из этих сообщений были посвящены применению вазопрессина у детей раннего возраста с физиологией единственного желудочка. Во всех этих зарегистрированных сериях случаев инфузия вазопрессина была начата в послеоперационном периоде в качестве экстренной терапии. Ни в одном из исследований не рекомендовалось начинать введение вазопрессина сразу после операции и до периода гемодинамической нестабильности, за исключением одного ретроспективного обзора карт, проведенного Alten et al. Это исследование, проведенное в 2012 году, инициировало вазопрессин в операционной после искусственного кровообращения у 19 новорожденных, подвергшихся либо артериальному переключению для d-транспозиции магистральных артерий, либо паллиативной процедуре Норвуда при синдроме гипоплазии левых отделов сердца. В этом исследовании все новорожденные, у которых введение вазопрессина было начато в операционной, получали значительно меньшие объемы восполнения объема и катехоламиновой поддержки в ближайшем послеоперационном периоде. Они также описали более низкую частоту сердечных сокращений, более низкую частоту аритмий, более короткую продолжительность искусственной вентиляции легких и более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии по сравнению с контрольной группой с сопоставимым поражением. Совсем недавно, в 2016 году, один центр ретроспективно проанализировал свой опыт применения вазопрессина и пациентов, перенесших операции Фонтена, за 10-летний период, а также его влияние на выброс плевральной дренажной трубки. Они определили, что пациенты, получавшие вазопрессин в периоперационном периоде, имели меньший выброс плевральной дренажной трубки и более короткую продолжительность дренирования плевральной дренажной трубки в дополнение к более короткому сроку пребывания в стационаре и улучшенному балансу жидкости по сравнению с историческим контролем.

В литературе имеется пробел, описывающий улучшение исходов при применении специфического режима целенаправленной вазоактивной и инотропной терапии у пациентов после операции Фонтена. Это предлагаемое новое исследование предоставит дополнительные доказательства эффективности послеоперационных медицинских вмешательств. Предлагаемое исследование представляет собой двойное слепое рандомизированное контрольное исследование инфузии вазопрессина по сравнению с плацебо в первые 24 часа после завершения Фонтена. Целью данного исследования является оценка влияния вазопрессина на течение раннего послеоперационного периода в относительно однородной популяции с особым вниманием к использованию катехоламинов, гемодинамике, плевральному дренажу, функции экстракардиальных органов (почек и печени) и продолжительности пребывания в стационаре. Кроме того, исследователи планируют оценить уровни вазопрессина между двумя группами.