Vasopressiinin varhainen käyttö fontanin jälkeisessä hoidossa (VAMP)

Alhaisen sydämen minuuttitilavuuden oireyhtymän ehkäisyyn ja hallintaan synnynnäisen sydänleikkauksen ja kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen jälkeen sisältyvät verisuonten tilavuuden manipuloinnit sekä fosfodiesteraasiestäjien (milrinoni) ja katekoliamiinien (epinefriini ja norepinefriini) infuusiot inotrooppisten ja vasoaktiivisten vaikutusten vuoksi, joihin kaikkiin liittyy riskejä, voi edistää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Vasopressiiniä, vasoaktiivista lääkettä, joka on tehokas septisessä sokissa, on myös käytetty parantamaan leikkauksen jälkeistä hemodynamiikkaa lasten sydänleikkauksen jälkeen. On yleinen laitoskäytäntö käyttää vasopressiiniä tässä potilaspopulaatiossa, mutta yleensä kahden tai kolmen muun vasoaktiivisen lääkkeen käytön jälkeen. Pediatrialla ja aikuisilla on tehty useita tutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että vasopressiini ei ole huonompi kuin muut verisuonia supistavat hoidot ja että se on edullinen tarkasteltaessa tiettyjä päätepisteitä. Tutkijat ehdottavat, että vasopressiinin käyttö satunnaistetaan käytettäväksi aikaisemmassa vaiheessa tyypillisessä postoperatiivisessa lääkitysstrategiassamme. Ehdotettu tutkimus on kaksoissokkoutettu, satunnaistettu lumelääketutkimus vasopressiini-infuusiolla välittömästi Fontan-leikkauksen jälkeen. Tavoitteena on tunnistaa vasoaktiivinen hoitostrategia, joka parantaa hemodynamiikkaa pienemmällä katekoliamiini-infuusiokuormalla, vähentää elvytysnesteen määrää ja vähentää sairaalan resurssien käyttöä.

Synnynnäiseen sydänsairauteen (CHD) liittyvät vastasyntyneiden ja lasten interventiot tuottavat edelleen parempia tuloksia. Potilaiden hoidolle synnynnäisen sydänleikkauksen jälkeen ei ole olemassa vakiintuneita ohjeita leesiokohtaisten ainutlaatuisten haasteiden vuoksi leikkauksen jälkeisellä kaudella. Volyymielvytys ja katekoliamiini-infuusiot ovat perinteisiä hoitomenetelmiä riittävän perfuusion ylläpitämiseksi. Nämä kaksi hoitomuotoa liittyvät kuitenkin lisääntyneeseen keuhkojen toiminnan huononemisen riskiin ja pitkäaikaiseen ventilaattoritukeen aggressiivisen nesteen elvyttämisen yhteydessä, lisääntyneeseen sydänlihaksen hapentarpeeseen ja rytmihäiriöiden lisääntymiseen. Leikkauksen jälkeisen matalan sydämen minuuttitilavuuden oireyhtymän monitekijäisen etiologian vuoksi on usein epäselvää, mikä katekoliamiini-infuusio on optimaalinen parantamaan verenkiertoa. Vasopressiiniä, vaihtoehtoista vasoaktiivista hoitoa, jota käytetään yleisesti shokissa, on käytetty parantamaan postoperatiivista hemodynamiikkaa vastasyntyneiden ja lasten potilaspopulaatioissa, ja se on viime aikoina saanut enemmän huomiota.

Arginiinivasopressiini-infuusion käytöstä imeväisille ja lapsille sydänleikkauksen jälkeen raportoitiin ensimmäisen kerran vuonna 1999 tapaussarjassa, jossa oli 11 potilasta, joilla oli verisuonia laajentava sokki leikkauksen jälkeisenä aikana. Tämä tapaussarja raportoi vasopressiinin aloittamisesta hypotensiossa, joka ei kestä perinteisiä hoitomenetelmiä, ja raportoi hemodynamiikan merkittävästä noususta ja verenpaineen paranemisesta kaikilla potilailla sekä vieroituksen inotrooppisen tuen 10/11 potilaalla. Tämän tutkimuksen jälkeen on ollut ristiriitaisia ​​raportteja vasopressiinitasoista ja vasopressiinin käytöstä hemodynamiikan parantamiseksi. Vuonna 2008 julkaistun tutkimuksen tuloksissa arvioitiin vasopressiinitasoja 39 potilaalla, joilla oli sepelvaltimotauti ennen leikkausta ja sen jälkeen, ja pääteltiin, että lapsilla ei ole puutteellisia vasopressiinitasoja kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen (CPB) jälkeen. Lisäksi alhaisempiin tasoihin ei liittynyt hypotensiota. Vuonna 2010 tehdyssä laajemmassa tutkimuksessa, johon osallistui 121 potilasta, joille tehtiin synnynnäinen sydänleikkaus CPB:llä, kuvattiin tuloksia, jotka viittasivat kliinisesti merkittävään hypotensioon, joka liittyy alhaisiin vasopressiinitasoihin. Useat muut julkaisut ovat raportoineet parantuneesta verenpaineesta ja vähentyneestä katekoliamiinin käytöstä potilailla, joilla on sepelvaltimotauti. Kaksi näistä raporteista on keskittynyt vasopressiinin käyttöön vauvoilla, joilla on yksikammiofysiologia. Kaikissa näissä raportoiduissa tapaussarjoissa vasopressiini-infuusio on aloitettu leikkauksen jälkeisenä aikana pelastushoitona. Mikään tutkimuksista ei ole puoltanut vasopressiinin aloittamista välittömästi leikkauksen jälkeen ja ennen hemodynaamisen epävakauden ajanjaksoa, lukuun ottamatta yhtä Alten et al.:n retrospektiivistä kaaviokatsausta. Tämä vuonna 2012 tehty tutkimus aloitti vasopressiinihoidon leikkaussalissa CPB:n jälkeen 19 vastasyntyneellä, joille tehtiin joko valtimovaihto suurten valtimoiden d-transpositiota varten tai Norwoodin palliaatiotoimenpiteet hypoplastisen vasemman sydämen oireyhtymän vuoksi. Tässä tutkimuksessa kaikki vastasyntyneet, joille vasopressiini aloitettiin leikkaussalissa, saivat merkittävästi pienempiä määriä tilavuuskorvaushoitoa ja katekoliamiinitukea välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana. He kuvasivat myös hitaampaa sykettä, pienempää rytmihäiriöiden ilmaantuvuutta, lyhyempää mekaanisen ventilaation kestoa ja lyhyempää tehohoitojaksoa verrattuna leesion mukaiseen kontrolliryhmään. Äskettäin vuonna 2016 yksi keskus arvioi takautuvasti kokemuksiaan vasopressiinistä ja potilaista, joille tehtiin Fontan-leikkaus 10 vuoden aikana, ja sen vaikutuksia rintaputken ulostuloon. He selvittivät, että potilailla, jotka saivat vasopressiinia perioperatiivisesti, oli vähemmän rintaputken ulostuloa ja lyhyempi rintaputken tyhjennysaika sekä lyhyemmän sairaalahoidon keston ja parantuneen nestetasapainon verrattuna historiallisiin kontrolleihin.

Kirjallisuudessa on aukko, jossa kuvataan parempia tuloksia tietyllä kohdistetulla vasoaktiivisella ja inotrooppisella hoito-ohjelmalla, jota käytetään leikkauksen jälkeen Fontan-toimenpiteen saaneilla potilailla. Tämä ehdotettu uusi tutkimus tarjoaa lisäksi näyttöä tuloksiin perustuvista postoperatiivisista lääketieteellisistä toimenpiteistä. Ehdotettu tutkimus on kaksoissokkoutettu, satunnaistettu kontrollitutkimus vasopressiini-infuusiolla verrattuna lumelääkkeeseen ensimmäisten 24 tunnin aikana Fontanin lopettamisen jälkeen. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida vasopressiinin vaikutusta varhaiseen postoperatiiviseen kulumiseen suhteellisen homogeenisessa populaatiossa kiinnittäen erityistä huomiota katekoliamiinien käyttöön, hemodynamiikkaan, keuhkopussin tyhjennykseen, sydämenulkoisten elinten toimintaan (munuaiset ja maksa) ja oleskelun kestoon. Lisäksi tutkijat aikovat arvioida vasopressiinitasoja näiden kahden ryhmän välillä.