Wczesne zastosowanie wazopresyny w leczeniu po zabiegu Fontana (VAMP)

Leczenie zapobiegania i leczenia zespołu niskiego rzutu serca po operacji wrodzonego serca z krążeniem pozaustrojowym obejmuje manipulację objętością naczyń oraz wlewy inhibitorów fosfodiesterazy (milrinonu) i katecholamin (epinefryny i norepinefryny) w celu uzyskania działania inotropowego i wazoaktywnego, z których wszystkie wiążą się z ryzykiem, które może przyczynić się do zachorowalności i śmiertelności. Wazopresyna, lek wazoaktywny o skuteczności we wstrząsie septycznym, została również wykorzystana do poprawy hemodynamiki pooperacyjnej po operacjach kardiochirurgicznych u dzieci. Powszechną praktyką instytucjonalną jest stosowanie wazopresyny w tej populacji pacjentów, ale zwykle po eskalacji przez dwa lub trzy inne leki wazoaktywne. Przeprowadzono kilka badań u dzieci i dorosłych, które sugerują, że wazopresyna nie jest gorsza od innych terapii zwężających naczynia krwionośne i jest korzystna, gdy patrzy się na określone punkty końcowe. Badacze proponują randomizację stosowania wazopresyny do stosowania we wcześniejszym punkcie naszej typowej pooperacyjnej strategii leczenia. Proponowane badanie jest podwójnie ślepym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniem wlewu wazopresyny bezpośrednio po zakończeniu operacji Fontana. Celem jest określenie strategii leczenia wazoaktywnego, która poprawi hemodynamikę przy mniejszym obciążeniu infuzją amin katecholowych, zmniejszy objętość resuscytacji płynowej i zmniejszy wykorzystanie zasobów wewnątrzszpitalnych.

Interwencje noworodków i dzieci związane z wrodzonymi wadami serca (CHD) nadal przynoszą lepsze wyniki. Nie ma ustalonych wytycznych dotyczących postępowania z pacjentami po operacjach kardiochirurgicznych ze względu na specyficzne dla danej zmiany wyzwania w okresie pooperacyjnym. Resuscytacja objętościowa i wlewy amin katecholowych to tradycyjne metody leczenia mające na celu utrzymanie odpowiedniej perfuzji. Jednak te dwa sposoby leczenia wiążą się ze zwiększonym ryzykiem pogorszenia czynności płuc i przedłużonym wspomaganiem respiratora z agresywną resuscytacją płynową, zwiększonym zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i wywoływaniem zaburzeń rytmu. Biorąc pod uwagę wieloczynnikową etiologię pooperacyjnego zespołu małego rzutu serca, często nie jest jasne, który wlew katecholamin jest optymalny dla poprawy funkcji krążenia. Wazopresyna, alternatywna terapia wazoaktywna powszechnie stosowana we wstrząsie, została wykorzystana do poprawy hemodynamiki pooperacyjnej u noworodków i dzieci, a ostatnio zyskała więcej uwagi.

Zastosowanie wlewu wazopresyny argininy u niemowląt i dzieci po operacjach kardiochirurgicznych po raz pierwszy opisano w 1999 roku w serii przypadków 11 pacjentów ze wstrząsem wazodylatacyjnym w okresie pooperacyjnym. W tej serii przypadków opisano rozpoczęcie wazopresyny w przypadku niedociśnienia opornego na tradycyjne metody leczenia i odnotowano znaczny wzrost hemodynamiki wraz z poprawą ciśnienia krwi u wszystkich pacjentów, a także odstawienie wsparcia inotropowego u 10/11 pacjentów. Od tego badania pojawiły się sprzeczne doniesienia dotyczące poziomów wazopresyny i stosowania wazopresyny w celu poprawy hemodynamiki. Wyniki badania opublikowanego w 2008 roku oceniały poziom wazopresyny u 39 pacjentów z CHD w okresie przed i pooperacyjnym i wykazały, że dzieci nie mają niedoboru wazopresyny po operacji z użyciem krążenia pozaustrojowego (CPB). Ponadto niższe poziomy nie były związane z niedociśnieniem. W większym badaniu przeprowadzonym w 2010 roku na 121 pacjentach, którzy przeszli wrodzoną operację serca z CPB, opisano wyniki sugerujące klinicznie istotne niedociśnienie związane z niskimi poziomami wazopresyny. W kilku innych publikacjach opisano poprawę ciśnienia krwi i zmniejszenie zużycia katecholamin u pacjentów z CHD. Dwa z tych raportów koncentrowały się na stosowaniu wazopresyny u niemowląt z fizjologią pojedynczej komory. We wszystkich opisanych seriach przypadków wlew wazopresyny rozpoczęto w okresie pooperacyjnym jako terapię ratunkową. Żadne z badań nie opowiadało się za rozpoczęciem podawania wazopresyny bezpośrednio po operacji i przed okresem niestabilności hemodynamicznej, z wyjątkiem jednego retrospektywnego przeglądu wykresów przeprowadzonego przez Alten i wsp. To badanie z 2012 r. rozpoczęło podawanie wazopresyny na sali operacyjnej po CPB u 19 noworodków poddawanych albo przestawieniu tętnic w celu transpozycji d wielkich tętnic, albo zabiegowi paliatywnemu Norwooda z powodu zespołu niedorozwoju lewego serca. W tym badaniu wszystkie noworodki, u których rozpoczęto wazopresynę na sali operacyjnej, otrzymały znacznie mniejsze ilości uzupełniania objętości i wsparcia katecholaminowego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Opisali również mniejszą częstość akcji serca, mniejszą częstość występowania zaburzeń rytmu, krótszy czas wentylacji mechanicznej i krótszy pobyt na oddziale intensywnej terapii w porównaniu z grupą kontrolną dopasowaną do zmiany chorobowej. Niedawno, w 2016 r., jeden ośrodek dokonał retrospektywnego przeglądu swoich doświadczeń z wazopresyną i pacjentami poddawanymi operacjom metodą Fontana w okresie 10 lat i jej wpływu na wydalanie przez rurkę w klatce piersiowej. Ustalili, że pacjenci otrzymujący wazopresynę w okresie okołooperacyjnym mieli mniejszą pojemność wyjściową z rurki piersiowej i krótszy czas drenażu klatki piersiowej, oprócz krótszego pobytu w szpitalu i lepszej równowagi płynów w porównaniu z historyczną grupą kontrolną.

W piśmiennictwie istnieje luka opisująca lepsze wyniki leczenia ukierunkowanym schematem terapii wazoaktywnej i inotropowej u pacjentów po zabiegu Fontana. To proponowane nowe badanie dostarczy dalszych dowodów na pooperacyjne interwencje medyczne oparte na wynikach. Proponowane badanie to podwójnie ślepe, randomizowane badanie kontrolne porównujące wlew wazopresyny z placebo w ciągu pierwszych 24 godzin po zakończeniu leczenia metodą Fontana. Celem pracy jest ocena wpływu wazopresyny na wczesny przebieg pooperacyjny w stosunkowo jednorodnej populacji, ze szczególnym uwzględnieniem zużycia katecholamin, hemodynamiki, drenażu opłucnej, funkcji narządów pozasercowych (nerki i wątroba) oraz długości pobytu w szpitalu. Ponadto badacze planują ocenić poziomy wazopresyny między dwiema grupami.