Utilisation précoce de la vasopressine dans la gestion post-Fontan (VAMP)

Les traitements pour prévenir et gérer le syndrome de bas débit cardiaque après une chirurgie cardiaque congénitale avec circulation extracorporelle comprennent des manipulations du volume vasculaire et des perfusions d'inhibiteurs de la phosphodiestérase (milrinone) et de catécholamines (épinéphrine et noradrénaline) pour des effets inotropes et vasoactifs, qui comportent tous des risques associés qui peuvent contribuer à la morbidité et à la mortalité. La vasopressine, un médicament vasoactif efficace dans le choc septique, a également été utilisée pour améliorer l'hémodynamique postopératoire après une chirurgie cardiaque chez les enfants. Il s'agit d'une pratique institutionnelle courante d'utiliser la vasopressine dans cette population de patients, mais généralement après une escalade par deux ou trois autres médicaments vasoactifs. Il y a eu plusieurs études en pédiatrie et chez l'adulte qui suggèrent que la vasopressine n'est pas inférieure aux autres thérapies vasoconstrictrices, et avantageuse lorsqu'on examine des paramètres spécifiques. Les chercheurs proposent de randomiser l'utilisation de la vasopressine à utiliser à un stade plus précoce de notre stratégie médicamenteuse postopératoire typique. L'étude proposée est une étude à double insu, randomisée et contrôlée par placebo sur la perfusion de vasopressine immédiatement après la fin de l'opération de Fontan. L'objectif est d'identifier une stratégie de traitement vasoactif qui améliore l'hémodynamique avec une charge de perfusion de catécholamines plus faible, réduit le volume de réanimation liquidienne et réduit l'utilisation des ressources hospitalières.

Les interventions néonatales et pédiatriques associées aux cardiopathies congénitales (CHD) continuent de produire de meilleurs résultats. Il n'y a pas de directives établies pour la prise en charge des patients après une chirurgie cardiaque congénitale en raison des défis uniques spécifiques à la lésion dans la période postopératoire. La réanimation volémique et les perfusions de catécholamines sont les méthodes de traitement traditionnelles pour maintenir une perfusion adéquate. Cependant, ces deux modalités de traitement sont associées à un risque accru d'aggravation de la fonction pulmonaire et à une assistance respiratoire prolongée avec une réanimation liquidienne agressive, une augmentation de la demande en oxygène du myocarde et une précipitation des arythmies. Compte tenu de l'étiologie multifactorielle du syndrome de faible débit cardiaque postopératoire, il est souvent difficile de savoir quelle perfusion de catécholamines est optimale pour améliorer la fonction circulatoire. La vasopressine, une thérapie vasoactive alternative couramment utilisée en état de choc, a été utilisée pour améliorer l'hémodynamique postopératoire chez les patients néonatals et pédiatriques et a récemment attiré davantage l'attention.

L'utilisation de la perfusion d'arginine vasopressine chez les nourrissons et les enfants après une chirurgie cardiaque a été signalée pour la première fois en 1999 dans une série de cas de 11 patients présentant un choc vasodilatateur dans la période postopératoire. Cette série de cas a rapporté l'initiation de la vasopressine pour l'hypotension réfractaire aux méthodes de traitement traditionnelles et a rapporté une augmentation significative de l'hémodynamique avec une amélioration de la pression artérielle chez tous les patients ainsi qu'un sevrage du support inotrope chez 10/11 patients. Depuis cette étude, il y a eu des rapports contradictoires concernant les niveaux de vasopressine et l'utilisation de la vasopressine pour améliorer l'hémodynamique. Les résultats d'une étude publiée en 2008 ont évalué les niveaux de vasopressine chez 39 patients atteints de coronaropathie dans les périodes pré et postopératoires et ont conclu que les enfants n'ont pas de niveaux déficients de vasopressine après une chirurgie avec circulation extracorporelle (PCC). De plus, des niveaux inférieurs n'étaient pas associés à l'hypotension. Une étude plus vaste réalisée en 2010 sur 121 patients ayant subi une chirurgie cardiaque congénitale avec CEC a décrit des résultats suggérant une hypotension cliniquement importante associée à de faibles taux de vasopressine. Plusieurs autres publications ont rapporté une amélioration de la pression artérielle et une diminution de l'utilisation des catécholamines chez les patients atteints de coronaropathie. Deux de ces rapports se sont concentrés sur l'utilisation de la vasopressine chez les nourrissons présentant une physiologie ventriculaire unique. Dans toutes ces séries de cas rapportés, la perfusion de vasopressine a été initiée dans la période postopératoire en tant que traitement de secours. Aucune des études n'a préconisé l'initiation de la vasopressine immédiatement après l'opération et avant une période d'instabilité hémodynamique, à l'exception d'un examen rétrospectif des dossiers par Alten et al. Cette étude de 2012 a initié la vasopressine en salle d'opération après CEC chez 19 nouveau-nés subissant soit un switch artériel pour la transposition d des grosses artères, soit la procédure de palliation de Norwood pour le syndrome du cœur gauche hypoplasique. Dans cette étude, tous les nouveau-nés chez qui la vasopressine a été initiée en salle d'opération ont reçu des quantités significativement plus faibles de remplacement volumique et de soutien en catécholamines dans la période postopératoire immédiate. Ils ont également décrit une fréquence cardiaque plus faible, une incidence plus faible d'arythmies, une durée plus courte de ventilation mécanique et un séjour plus court en unité de soins intensifs par rapport au groupe témoin correspondant aux lésions. Plus récemment, en 2016, un seul centre a revu rétrospectivement son expérience avec la vasopressine et les patients subissant des opérations de Fontan sur une période de 10 ans et ses effets sur le débit du drain thoracique. Ils ont déterminé que les patients recevant de la vasopressine en périopératoire avaient moins de débit de drain thoracique et une durée plus courte de drainage du drain thoracique en plus d'une durée d'hospitalisation plus courte et d'un meilleur équilibre hydrique par rapport aux témoins historiques.

Il existe une lacune dans la littérature décrivant l'amélioration des résultats avec un schéma thérapeutique vasoactif et inotrope ciblé spécifique à utiliser chez les patients post-opératoires de la procédure de Fontan. Cette nouvelle étude proposée fournira en outre des preuves pour les interventions médicales postopératoires basées sur les résultats. L'étude proposée est une étude contrôlée randomisée en double aveugle de la perfusion de vasopressine par rapport à un placebo dans les premières 24 heures après l'achèvement de Fontan. Le but de cette étude est d'évaluer l'impact de la vasopressine sur l'évolution postopératoire précoce dans une population relativement homogène, en portant une attention particulière à l'utilisation des catécholamines, à l'hémodynamique, au drainage pleural, à la fonction des organes extracardiaques (rein et foie) et à la durée de séjour. En outre, les enquêteurs prévoient d'évaluer les niveaux de vasopressine entre les deux groupes.