Früher Einsatz von Vasopressin im Post-Fontan-Management (VAMP)

Die Behandlungen zur Vorbeugung und Behandlung des Syndroms mit niedrigem Herzzeitvolumen nach einer angeborenen Herzoperation mit kardiopulmonalem Bypass umfassen Manipulationen des Gefäßvolumens und Infusionen von Phosphodiesterase-Inhibitoren (Milrinon) und Katecholaminen (Epinephrin und Norepinephrin) für inotrope und vasoaktive Wirkungen, die alle mit Risiken verbunden sind kann zu Morbidität und Mortalität beitragen. Vasopressin, ein vasoaktives Medikament mit Wirksamkeit bei septischem Schock, wurde auch verwendet, um die postoperative Hämodynamik nach Herzoperationen bei Kindern zu verbessern. Es ist eine übliche institutionelle Praxis, Vasopressin bei dieser Patientenpopulation zu verwenden, jedoch normalerweise nach einer Eskalation durch zwei oder drei andere vasoaktive Medikamente. Es gibt mehrere Studien in der Pädiatrie und bei Erwachsenen, die darauf hindeuten, dass Vasopressin anderen Vasokonstriktor-Therapien nicht unterlegen und bei der Betrachtung bestimmter Endpunkte vorteilhaft ist. Die Forscher schlagen vor, die Verwendung von Vasopressin zu einem früheren Zeitpunkt in unserer typischen postoperativen Medikationsstrategie zu randomisieren. Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um eine doppelblinde, randomisierte Placebo-Kontrollstudie zur Vasopressin-Infusion unmittelbar nach Abschluss der Fontan-Operation. Ziel ist es, eine vasoaktive Behandlungsstrategie zu identifizieren, die die Hämodynamik mit geringerer Katecholamin-Infusionslast verbessert, das Volumen der Flüssigkeitsreanimation reduziert und die Ressourcennutzung im Krankenhaus reduziert.

Neonatale und pädiatrische Eingriffe im Zusammenhang mit angeborenen Herzfehlern (KHK) führen weiterhin zu verbesserten Ergebnissen. Aufgrund läsionsspezifischer einzigartiger Herausforderungen in der postoperativen Phase gibt es keine etablierten Richtlinien für das Management von Patienten nach einer angeborenen Herzoperation. Volumentherapie und Katecholamininfusionen sind die traditionellen Behandlungsmethoden, um eine ausreichende Durchblutung aufrechtzuerhalten. Diese beiden Behandlungsmodalitäten sind jedoch mit einem erhöhten Risiko einer Verschlechterung der Lungenfunktion und verlängerter Beatmungsunterstützung mit aggressiver Flüssigkeitsreanimation, erhöhtem Sauerstoffbedarf des Myokards und Präzipitation von Arrhythmien verbunden. Angesichts der multifaktoriellen Ätiologie des postoperativen Low-Cardiac-Output-Syndroms ist oft unklar, welche Katecholamininfusion optimal ist, um die Kreislauffunktion zu verbessern. Vasopressin, eine alternative vasoaktive Therapie, die häufig bei Schock eingesetzt wird, wurde zur Verbesserung der postoperativen Hämodynamik bei Neugeborenen und pädiatrischen Patientenpopulationen eingesetzt und hat in letzter Zeit mehr Aufmerksamkeit auf sich gezogen.

Die Anwendung von Arginin-Vasopressin-Infusionen bei Säuglingen und Kindern nach Herzoperationen wurde erstmals 1999 in einer Fallserie von 11 Patienten mit vasodilatatorischem Schock in der postoperativen Phase berichtet. Diese Fallserie berichtete über die Einleitung einer Vasopressin-Behandlung bei Hypotonie, die gegenüber herkömmlichen Behandlungsmethoden resistent war, und berichtete von einem signifikanten Anstieg der Hämodynamik mit verbessertem Blutdruck bei allen Patienten sowie von einer inotropen Entwöhnungsunterstützung bei 10/11 Patienten. Seit dieser Studie gab es widersprüchliche Berichte über Vasopressinspiegel und die Verwendung von Vasopressin zur Verbesserung der Hämodynamik. Die Ergebnisse einer 2008 veröffentlichten Studie untersuchten die Vasopressinspiegel bei 39 Patienten mit KHK vor und nach der Operation und kamen zu dem Schluss, dass Kinder nach einer Operation mit kardiopulmonalem Bypass (CPB) keinen Vasopressinmangel aufweisen. Darüber hinaus waren niedrigere Werte nicht mit Hypotonie verbunden. Eine größere Studie im Jahr 2010 mit 121 Patienten, die sich einer angeborenen Herzoperation mit CPB unterzogen hatten, beschrieb Ergebnisse, die auf eine klinisch bedeutsame Hypotonie im Zusammenhang mit niedrigen Vasopressinspiegeln hindeuten. Mehrere andere Veröffentlichungen haben über einen verbesserten Blutdruck und einen verringerten Katecholaminverbrauch bei Patienten mit KHK berichtet. Zwei dieser Berichte konzentrierten sich auf die Anwendung von Vasopressin bei Säuglingen mit Einzelventrikelphysiologie. In all diesen gemeldeten Fallserien wurde die Vasopressin-Infusion in der postoperativen Phase als Notfalltherapie begonnen. Keine der Studien hat die Einleitung einer Vasopressin-Behandlung unmittelbar postoperativ und vor einer Zeit hämodynamischer Instabilität befürwortet, mit Ausnahme einer retrospektiven Übersichtsarbeit von Alten et al. Diese Studie aus dem Jahr 2012 initiierte Vasopressin im Operationssaal nach CPB bei 19 Neugeborenen, die sich entweder einem arteriellen Switch zur d-Transposition der großen Arterien oder dem Norwood-Palliationsverfahren bei hypoplastischem Linksherzsyndrom unterzogen. In dieser Studie erhielten alle Neugeborenen, bei denen Vasopressin im Operationssaal begonnen wurde, in der unmittelbaren postoperativen Phase signifikant geringere Mengen an Volumenersatz und Katecholaminunterstützung. Sie beschrieben auch eine niedrigere Herzfrequenz, ein geringeres Auftreten von Arrhythmien, eine kürzere Dauer der mechanischen Beatmung und einen kürzeren Aufenthalt auf der Intensivstation im Vergleich zur Kontrollgruppe mit übereinstimmenden Läsionen. Vor kurzem, im Jahr 2016, überprüfte ein einziges Zentrum retrospektiv seine Erfahrungen mit Vasopressin und Patienten, die sich Fontan-Operationen über einen Zeitraum von 10 Jahren unterzogen, und seine Auswirkungen auf die Thoraxdrainage. Sie stellten fest, dass Patienten, die perioperativ Vasopressin erhielten, eine geringere Thoraxdrainage und eine kürzere Dauer der Thoraxdrainage zusätzlich zu einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer und einem verbesserten Flüssigkeitshaushalt im Vergleich zu historischen Kontrollen aufwiesen.

Es gibt eine Lücke in der Literatur, die verbesserte Ergebnisse mit einem spezifischen zielgerichteten vasoaktiven und inotropen Therapieschema zur Anwendung bei Patienten nach der Fontan-Operation beschreibt. Diese vorgeschlagene neue Studie wird weitere Beweise für ergebnisorientierte postoperative medizinische Eingriffe liefern. Die vorgeschlagene Studie ist eine doppelblinde, randomisierte Kontrollstudie mit Vasopressin-Infusion versus Placebo in den ersten 24 Stunden nach Abschluss der Fontan-Behandlung. Das Ziel dieser Studie ist es, den Einfluss von Vasopressin auf den frühen postoperativen Verlauf in einer relativ homogenen Population zu bewerten, mit besonderem Augenmerk auf Katecholamingebrauch, Hämodynamik, Pleuradrainage, extrakardiale Organfunktion (Niere und Leber) und Aufenthaltsdauer. Darüber hinaus planen die Forscher, die Vasopressinspiegel zwischen den beiden Gruppen zu bewerten.