Vroeg gebruik van vasopressine bij post-Fontan-beheer (VAMP)

De behandelingen voor het voorkomen en beheersen van het low cardiale outputsyndroom na een congenitale hartoperatie met cardiopulmonale bypass omvatten manipulaties van het vasculaire volume en infusies van fosfodiësteraseremmers (milrinon) en catecholamines (epinefrine en norepinefrine) voor inotrope en vasoactieve effecten, die allemaal gepaard gaan met risico's die kan bijdragen aan morbiditeit en mortaliteit. Vasopressine, een vasoactief medicijn met werkzaamheid bij septische shock, is ook gebruikt om de postoperatieve hemodynamica na hartchirurgie bij kinderen te verbeteren. Het is een gangbare praktijk om vasopressine te gebruiken bij deze patiëntenpopulatie, maar meestal na escalatie door twee of drie andere vasoactieve geneesmiddelen. Er zijn verschillende onderzoeken in de kindergeneeskunde en volwassenen geweest die suggereren dat vasopressine niet onderdoet voor andere vasoconstrictieve therapieën, en voordelig is wanneer naar specifieke eindpunten wordt gekeken. De onderzoekers stellen voor om het gebruik van vasopressine te randomiseren om eerder in onze typische postoperatieve medicatiestrategie te gebruiken. De voorgestelde studie is een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie van vasopressine-infusie onmiddellijk na voltooiing van de Fontan-operatie. Het doel is om een ​​vasoactieve behandelingsstrategie te identificeren die de hemodynamiek verbetert met een lagere catecholamine-infusiebelasting, het volume van de vloeistofreanimatie vermindert en het gebruik van hulpmiddelen in het ziekenhuis vermindert.

Neonatale en pediatrische interventies geassocieerd met congenitale hartziekte (CHZ) blijven betere resultaten opleveren. Er zijn geen vastgestelde richtlijnen voor de behandeling van patiënten na een aangeboren hartoperatie vanwege laesiespecifieke unieke uitdagingen in de postoperatieve periode. Volumereanimatie en catecholamine-infusies zijn de traditionele behandelingsmethoden om een ​​adequate perfusie te behouden. Deze twee behandelingsmodaliteiten gaan echter gepaard met een verhoogd risico op verslechtering van de longfunctie en langdurige beademingsondersteuning met agressieve vloeistofreanimatie, verhoogde myocardiale zuurstofbehoefte en het optreden van aritmieën. Gezien de multifactoriële etiologie van het postoperatieve lage cardiale outputsyndroom, is het vaak onduidelijk welke catecholamine-infusie optimaal is om de bloedsomloop te verbeteren. Vasopressine, een alternatieve vasoactieve therapie die vaak wordt gebruikt bij shock, is gebruikt om de postoperatieve hemodynamica bij neonatale en pediatrische patiëntenpopulaties te verbeteren en heeft recentelijk meer aandacht gekregen.

Het gebruik van arginine-vasopressine-infusie bij zuigelingen en kinderen na hartchirurgie werd voor het eerst gemeld in 1999 in een casusreeks van 11 patiënten met vasodilatoire shock in de postoperatieve periode. Deze casusreeks rapporteerde de start van vasopressine voor hypotensie die ongevoelig was voor traditionele behandelingsmethoden en rapporteerde een significante stijging van de hemodynamiek met verbeterde bloeddruk bij alle patiënten, evenals het afbouwen van inotrope ondersteuning bij 10/11 patiënten. Sinds deze studie zijn er tegenstrijdige rapporten over vasopressinespiegels en het gebruik van vasopressine om de hemodynamica te verbeteren. Resultaten van een in 2008 gepubliceerde studie evalueerden de vasopressinespiegels bij 39 patiënten met CHZ in de pre- en postoperatieve periodes en concludeerden dat kinderen geen tekort aan vasopressine hebben na een operatie met cardiopulmonale bypass (CPB). Bovendien waren lagere niveaus niet geassocieerd met hypotensie. Een grotere studie in 2010 van 121 patiënten die een aangeboren hartoperatie met CPB hadden ondergaan, beschreef resultaten die wezen op klinisch belangrijke hypotensie geassocieerd met lage vasopressinespiegels. Verschillende andere publicaties hebben melding gemaakt van een verbeterde bloeddruk en een verminderd gebruik van catecholamine bij patiënten met CHD. Twee van deze rapporten waren gericht op het gebruik van vasopressine bij zuigelingen met enkelvoudige ventrikelfysiologie. In al deze gemelde casusreeksen is de vasopressine-infusie gestart in de postoperatieve periode als reddingstherapie. Geen van de onderzoeken heeft gepleit voor het starten van vasopressine direct na de operatie en voorafgaand aan een periode van hemodynamische instabiliteit, met uitzondering van één retrospectieve beoordeling van de kaart door Alten et al. Deze studie uit 2012 startte vasopressine in de operatiekamer na CPB bij 19 pasgeborenen die een arteriële switch ondergingen voor d-transpositie van de grote slagaders of de Norwood-palliatieprocedure voor hypoplastisch linkerhartsyndroom. In deze studie ontvingen alle neonaten bij wie vasopressine in de operatiekamer was gestart significant lagere hoeveelheden volumevervanging en catecholamine-ondersteuning in de onmiddellijke postoperatieve periode. Ze beschreven ook een lagere hartslag, een lagere incidentie van aritmieën, een kortere duur van mechanische beademing en een korter verblijf op de intensive care-afdeling in vergelijking met de controlegroep die op de laesie was afgestemd. Meer recentelijk, in 2016, beoordeelde een enkel centrum met terugwerkende kracht hun ervaring met vasopressine en patiënten die Fontan-operaties ondergingen gedurende een periode van 10 jaar en de effecten ervan op de output van de thoraxdrainage. Ze stelden vast dat patiënten die perioperatief vasopressine kregen minder thoraxdrainage hadden en een kortere duur van de thoraxdrainage, naast een korter ziekenhuisverblijf en een verbeterde vochtbalans in vergelijking met historische controles.

Er is een leemte in de literatuur die verbeterde resultaten beschrijft met een specifiek gericht vasoactief en inotropisch therapieregime voor gebruik bij postoperatieve Fontan-procedurepatiënten. Deze voorgestelde nieuwe studie zal verder bewijs leveren voor resultaatgerichte postoperatieve medische interventies. De voorgestelde studie is een dubbelblinde, gerandomiseerde controlestudie van vasopressine-infusie versus placebo in de eerste 24 uur na voltooiing van Fontan. Het doel van deze studie is het evalueren van de impact van vasopressine op het vroege postoperatieve beloop in een relatief homogene populatie, met specifieke aandacht voor catecholaminegebruik, hemodynamica, pleurale drainage, extracardiale orgaanfunctie (nier en lever) en opnameduur. Bovendien zijn de onderzoekers van plan om de vasopressinespiegels tussen de twee groepen te evalueren.