Tidig användning av Vasopressin i Post-Fontan Management (VAMP)

Behandlingarna för att förebygga och hantera lågt hjärtminutvolymsyndrom efter medfödd hjärtkirurgi med kardiopulmonell bypass inkluderar manipulationer av vaskulär volym och infusioner av fosfodiesterashämmare (milrinon) och katekolaminer (epinefrin och noradrenalin) för inotropa och vasoaktiva effekter, som alla har associerade risker. kan bidra till sjuklighet och dödlighet. Vasopressin, ett vasoaktivt läkemedel med effekt vid septisk chock, har också använts för att förbättra postoperativ hemodynamik efter hjärtkirurgi hos barn. Det är en vanlig institutionell praxis att använda vasopressin i denna patientpopulation, men vanligtvis efter eskalering genom två eller tre andra vasoaktiva läkemedel. Det har gjorts flera studier inom pediatrik och vuxna som tyder på att vasopressin inte är sämre än andra vasokonstriktorterapier och fördelaktigt när man tittar på specifika slutpunkter. Utredarna föreslår att man randomiserar användningen av vasopressin för användning vid en tidigare tidpunkt i vår typiska postoperativa medicineringsstrategi. Den föreslagna studien är en dubbelblindad, randomiserad placebokontrollstudie av vasopressininfusion omedelbart efter avslutad Fontan-operation. Målet är att identifiera en vasoaktiv behandlingsstrategi som förbättrar hemodynamiken med lägre katekolamininfusionsbörda, minskar volymen av vätskeupplivning och minskar resursutnyttjandet på sjukhuset.

Neonatala och pediatriska interventioner associerade med medfödd hjärtsjukdom (CHD) fortsätter att ge förbättrade resultat. Det finns inga etablerade riktlinjer för att hantera patienter efter medfödd hjärtkirurgi på grund av lesionsspecifika unika utmaningar under den postoperativa perioden. Volymåterupplivning och katekolamininfusioner är de traditionella behandlingsmetoderna för att upprätthålla adekvat perfusion. Dessa två behandlingsformer är dock associerade med ökad risk för försämrad lungfunktion och förlängt ventilatorstöd med aggressiv vätskeupplivning, ökat myokardiellt syrebehov och utfällning av arytmier. Med tanke på den multifaktoriella etiologin för postoperativt lågt hjärtminutvolymsyndrom är det ofta oklart vilken katekolamininfusion som är optimal för att förbättra cirkulationsfunktionen. Vasopressin, en alternativ vasoaktiv terapi som vanligtvis används vid chock, har använts för att förbättra postoperativ hemodynamik i neonatala och pediatriska patientpopulationer och har nyligen fått mer uppmärksamhet.

Användningen av argininvasopressininfusion till spädbarn och barn efter hjärtkirurgi rapporterades första gången 1999 i en fallserie om 11 patienter med vasodilaterande chock under den postoperativa perioden. Denna fallserie rapporterade initiering av vasopressin för hypotoni som var refraktär mot traditionella behandlingsmetoder och rapporterade en signifikant ökning av hemodynamiken med förbättrat blodtryck hos alla patienter samt avvänjning av inotropiskt stöd hos 10/11 patienter. Sedan denna studie har det förekommit motstridiga rapporter om vasopressinnivåer och användningen av vasopressin för att förbättra hemodynamiken. Resultat från en studie publicerad 2008 utvärderade vasopressinnivåer hos 39 patienter med CHD under pre- och postoperativa perioder och drog slutsatsen att barn inte har bristfälliga nivåer av vasopressin efter operation med kardiopulmonell bypass (CPB). Dessutom var lägre nivåer inte associerade med hypotoni. En större studie 2010 av 121 patienter som genomgick en medfödd hjärtoperation med CPB beskrev resultat som tyder på kliniskt viktig hypotoni associerad med låga vasopressinnivåer. Flera andra publikationer har rapporterat förbättrat blodtryck och minskad katekolaminanvändning hos patienter med CHD. Två av dessa rapporter har fokuserat på användning av vasopressin hos spädbarn med singelkammarfysiologi. I alla dessa rapporterade fallserier har vasopressininfusionen initierats under den postoperativa perioden som en räddningsterapi. Ingen av studierna har förespråkat initiering av vasopressin omedelbart postoperativt och före en tidsperiod av hemodynamisk instabilitet, förutom en retrospektiv kartöversikt av Alten et al. Denna studie från 2012 initierade vasopressin i operationssalen efter CPB hos 19 nyfödda som genomgick antingen en artärväxling för d-transposition av de stora artärerna eller Norwood palliationsproceduren för hypoplastiskt vänsterhjärtsyndrom. I denna studie fick alla nyfödda hos vilka vasopressin initierades i operationssalen signifikant lägre mängder volymersättning och katekolaminstöd under den omedelbara postoperativa perioden. De beskrev också lägre hjärtfrekvens, lägre incidens av arytmier, kortare varaktighet av mekanisk ventilation och kortare vistelse på intensivvårdsavdelningen jämfört med lesionsmatchad kontrollgrupp. Mer nyligen under 2016 granskade ett enda center retrospektivt sin erfarenhet av vasopressin och patienter som genomgick Fontan-operationer under en 10-årsperiod och dess effekter på bröstslangens produktion. De fastställde att patienter som fick vasopressin perioperativt hade mindre utmatning av bröstslangen och kortare dränering av bröstslangen utöver kortare sjukhusvistelse och förbättrad vätskebalans jämfört med historiska kontroller.

Det finns en lucka i litteraturen som beskriver förbättrade resultat med en specifik riktad vasoaktiv och inotrop terapiregim att använda hos patienter med postoperativa Fontan-ingrepp. Denna föreslagna nya studie kommer ytterligare att ge bevis för resultatbaserade postoperativa medicinska interventioner. Den föreslagna studien är en dubbelblindad, randomiserad kontrollstudie av vasopressininfusion kontra placebo under de första 24 timmarna efter avslutad Fontan. Syftet med denna studie är att utvärdera effekten av vasopressin på det tidiga postoperativa förloppet i en relativt homogen population, med särskild uppmärksamhet på katekolaminanvändning, hemodynamik, pleuradränage, extrakardiell organfunktion (njure och lever) och vistelsetid. Vidare planerar utredarna att utvärdera vasopressinnivåer mellan de två grupperna.