Uso temprano de vasopresina en el manejo post-Fontan (VAMP)

Los tratamientos para prevenir y controlar el síndrome de bajo gasto cardíaco después de una cirugía cardíaca congénita con circulación extracorpórea incluyen manipulaciones del volumen vascular e infusiones de inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona) y catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) para efectos inotrópicos y vasoactivos, todos los cuales tienen riesgos asociados que puede contribuir a la morbilidad y mortalidad. La vasopresina, un fármaco vasoactivo con eficacia en el shock séptico, también se ha utilizado para mejorar la hemodinámica posoperatoria después de la cirugía cardíaca en niños. Es una práctica institucional común usar vasopresina en esta población de pacientes, pero generalmente después de una escalada con otros dos o tres fármacos vasoactivos. Se han realizado varios estudios en pediatría y adultos que sugieren que la vasopresina no es inferior a otras terapias vasoconstrictoras y es ventajosa cuando se analizan criterios de valoración específicos. Los investigadores proponen aleatorizar el uso de vasopresina para usarla en un punto anterior de nuestra estrategia típica de medicación posoperatoria. El estudio propuesto es un estudio doble ciego, aleatorizado, con control de placebo de la infusión de vasopresina inmediatamente después de completar la operación de Fontan. El objetivo es identificar una estrategia de tratamiento vasoactivo que mejore la hemodinámica con una menor carga de infusión de catecolaminas, reduzca el volumen de reanimación con líquidos y reduzca la utilización de recursos hospitalarios.

Las intervenciones neonatales y pediátricas asociadas con la cardiopatía congénita (CHD) continúan produciendo mejores resultados. No existen pautas establecidas para el manejo de pacientes después de una cirugía cardíaca congénita debido a los desafíos únicos específicos de la lesión en el período posoperatorio. La reanimación con volumen y las infusiones de catecolaminas son los métodos de tratamiento tradicionales para mantener una perfusión adecuada. Sin embargo, estas dos modalidades de tratamiento se asocian con un mayor riesgo de empeoramiento de la función pulmonar y soporte ventilatorio prolongado con reanimación agresiva con líquidos, mayor demanda de oxígeno del miocardio y precipitación de arritmias. Dada la etiología multifactorial del síndrome de gasto cardíaco bajo posoperatorio, a menudo no está claro qué infusión de catecolaminas es óptima para mejorar la función circulatoria. La vasopresina, una terapia vasoactiva alternativa comúnmente utilizada en el shock, se ha utilizado para mejorar la hemodinámica posoperatoria en poblaciones de pacientes neonatales y pediátricos y recientemente ha ganado más atención.

El uso de infusión de arginina vasopresina en lactantes y niños después de cirugía cardíaca se informó por primera vez en 1999 en una serie de casos de 11 pacientes con shock vasodilatador en el período posoperatorio. Esta serie de casos informó el inicio de la vasopresina para la hipotensión refractaria a los métodos de tratamiento tradicionales e informó un aumento significativo en la hemodinámica con una mejoría de la presión arterial en todos los pacientes, así como el retiro del soporte inotrópico en 10/11 pacientes. Desde este estudio ha habido informes contradictorios con respecto a los niveles de vasopresina y el uso de vasopresina para mejorar la hemodinámica. Los resultados de un estudio publicado en 2008 evaluaron los niveles de vasopresina en 39 pacientes con CC en los períodos pre y postoperatorio y concluyeron que los niños no tienen niveles deficientes de vasopresina después de la cirugía con circulación extracorpórea (CEC). Además, los niveles más bajos no se asociaron con hipotensión. Un estudio más grande en 2010 de 121 pacientes que se sometieron a una cirugía cardíaca congénita con CEC describió resultados que sugerían hipotensión clínicamente importante asociada con niveles bajos de vasopresina. Varias otras publicaciones han informado una mejoría de la presión arterial y una disminución del uso de catecolaminas en pacientes con cardiopatía coronaria. Dos de estos informes se han centrado en el uso de vasopresina en lactantes con fisiología de ventrículo único. En todas estas series de casos notificadas, la infusión de vasopresina se ha iniciado en el período postoperatorio como terapia de rescate. Ninguno de los estudios ha recomendado el inicio de la vasopresina inmediatamente después de la operación y antes de un período de inestabilidad hemodinámica, excepto por una revisión retrospectiva de historias clínicas realizada por Alten et al. Este estudio de 2012 inició la vasopresina en el quirófano después de la CEC en 19 recién nacidos que se sometieron a un cambio arterial para la transposición d de las grandes arterias o al procedimiento de paliación de Norwood para el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. En este estudio, todos los recién nacidos en los que se inició vasopresina en el quirófano recibieron cantidades significativamente menores de reposición de volumen y soporte de catecolaminas en el período postoperatorio inmediato. También describieron una frecuencia cardíaca más baja, una menor incidencia de arritmias, una duración más corta de la ventilación mecánica y una estancia más corta en la unidad de cuidados intensivos en comparación con el grupo de control de la misma lesión. Más recientemente, en 2016, un solo centro revisó retrospectivamente su experiencia con la vasopresina y los pacientes que se sometieron a operaciones de Fontan durante un período de 10 años y sus efectos en el gasto del tubo torácico. Determinaron que los pacientes que recibieron vasopresina en el perioperatorio tuvieron menos gasto por tubo torácico y una duración más corta del drenaje del tubo torácico, además de una estancia hospitalaria más corta y un mejor balance de líquidos en comparación con los controles históricos.

Hay un vacío en la literatura que describe mejores resultados con un régimen de terapia inotrópica y vasoactiva dirigida específica para usar en pacientes con el procedimiento de Fontan posoperatorio. Este nuevo estudio propuesto proporcionará más evidencia para las intervenciones médicas posoperatorias basadas en resultados. El estudio propuesto es un estudio de control aleatorizado, doble ciego, de infusión de vasopresina versus placebo en las primeras 24 horas después de la finalización de Fontan. El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de la vasopresina en el curso postoperatorio temprano en una población relativamente homogénea, con atención específica al uso de catecolaminas, hemodinámica, drenaje pleural, función de órganos extracardíacos (riñón e hígado) y duración de la estancia. Además, los investigadores planean evaluar los niveles de vasopresina entre los dos grupos.