Časné použití vazopresinu v post-fontan managementu (VAMP)

Léčba pro prevenci a zvládání syndromu nízkého srdečního výdeje po vrozené operaci srdce s kardiopulmonálním bypassem zahrnuje úpravy vaskulárního objemu a infuze inhibitorů fosfodiesterázy (milrinonu) a katecholaminů (epinefrinu a noradrenalinu) pro inotropní a vazoaktivní účinky, z nichž všechny mají související rizika, která může přispět k morbiditě a úmrtnosti. Vasopresin, vazoaktivní lék s účinností při septickém šoku, byl také použit ke zlepšení pooperační hemodynamiky po kardiochirurgických operacích u dětí. U této populace pacientů je běžnou institucionální praxí použití vazopresinu, ale obvykle po eskalaci prostřednictvím dvou nebo tří dalších vazoaktivních léků. Proběhlo několik studií v pediatrii a dospělých, které naznačují, že vazopresin není horší než jiné vazokonstrikční terapie a je výhodný při pohledu na konkrétní koncové body. Výzkumníci navrhují randomizovat použití vazopresinu k použití v dřívější fázi naší typické pooperační medikační strategie. Navrhovaná studie je dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie infuze vazopresinu bezprostředně po dokončení Fontanovy operace. Cílem je identifikovat vazoaktivní léčebnou strategii, která zlepšuje hemodynamiku s nižší infuzí katecholaminů, snižuje objem tekutinové resuscitace a snižuje využití zdrojů v nemocnici.

Neonatální a pediatrické intervence spojené s vrozenou srdeční vadou (CHD) nadále produkují lepší výsledky. Neexistují žádné stanovené pokyny pro léčbu pacientů po vrozené operaci srdce kvůli jedinečným problémům specifickým pro léze v pooperačním období. Objemová resuscitace a infuze katecholaminů jsou tradiční léčebné metody k udržení adekvátní perfuze. Tyto dvě léčebné modality jsou však spojeny se zvýšeným rizikem zhoršení plicních funkcí a prodlouženou podporou ventilátoru s agresivní tekutinovou resuscitací, zvýšenou potřebou kyslíku myokardem a precipitací arytmií. Vzhledem k multifaktoriální etiologii pooperačního syndromu nízkého srdečního výdeje často není jasné, která infuze katecholaminů je optimální pro zlepšení oběhových funkcí. Vasopresin, alternativní vazoaktivní terapie běžně používaná při šoku, byl využit ke zlepšení pooperační hemodynamiky u neonatálních a dětských pacientů a v poslední době získal více pozornosti.

Použití infuze arginin vasopresinu u kojenců a dětí po operaci srdce bylo poprvé popsáno v roce 1999 na kazuistice 11 pacientů s vazodilatačním šokem v pooperačním období. Tato série případů uváděla zahájení podávání vasopresinu pro hypotenzi refrakterní k tradičním léčebným metodám a uvádělo významný vzestup hemodynamiky se zlepšeným krevním tlakem u všech pacientů a také inotropní podporu odvykání u 10/11 pacientů. Od této studie se objevily protichůdné zprávy týkající se hladin vazopresinu a použití vasopresinu ke zlepšení hemodynamiky. Výsledky studie publikované v roce 2008 hodnotily hladiny vazopresinu u 39 pacientů s ICHS v předoperačním a pooperačním období a dospěly k závěru, že děti nemají po operaci s kardiopulmonálním bypassem (CPB) deficitní hladiny vazopresinu. Navíc nižší hladiny nebyly spojeny s hypotenzí. Větší studie v roce 2010 u 121 pacientů, kteří měli vrozenou operaci srdce s CPB, popsala výsledky naznačující klinicky významnou hypotenzi spojenou s nízkými hladinami vazopresinu. Několik dalších publikací uvádí zlepšení krevního tlaku a snížení užívání katecholaminů u pacientů s ICHS. Dvě z těchto zpráv se zaměřily na použití vazopresinu u kojenců s fyziologií jedné komory. Ve všech těchto hlášených případech byla infuze vazopresinu zahájena v pooperačním období jako záchranná terapie. Žádná ze studií neobhajovala zahájení léčby vasopresinem bezprostředně po operaci a před časovým obdobím hemodynamické nestability, kromě jednoho retrospektivního přehledu grafu Alten et al. Tato studie z roku 2012 iniciovala vazopresin na operačním sále po CPB u 19 novorozenců, kteří podstoupili buď arteriální switch pro d-transpozici velkých tepen, nebo Norwoodovu paliativní proceduru pro syndrom hypoplastického levého srdce. V této studii dostali všichni novorozenci, u kterých byla léčba vazopresinem zahájena na operačním sále, významně nižší množství objemové náhrady a katecholaminové podpory v bezprostředním pooperačním období. Popsali také nižší srdeční frekvenci, nižší výskyt arytmií, kratší dobu trvání umělé ventilace a kratší pobyt na jednotce intenzivní péče ve srovnání s kontrolní skupinou s odpovídající lézí. Nedávno v roce 2016 jedno centrum retrospektivně zhodnotilo své zkušenosti s vazopresinem a pacienty podstupujícími Fontanovy operace po dobu 10 let a jeho účinky na výstup hrudní trubice. Zjistili, že pacienti, kteří dostávali vazopresin peroperačně, měli menší výkon hrudní trubice a kratší dobu drenáže hrudní trubice, navíc kratší dobu hospitalizace a zlepšenou rovnováhu tekutin ve srovnání s historickými kontrolami.

V literatuře je mezera popisující zlepšené výsledky se specifickým cíleným režimem vazoaktivní a inotropní terapie, který se má použít u pacientů po operaci podle Fontana. Tato navrhovaná nová studie bude dále poskytovat důkazy pro pooperační lékařské intervence založené na výsledcích. Navrhovaná studie je dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolní studie infuze vazopresinu oproti placebu v prvních 24 hodinách po ukončení léčby Fontanem. Cílem této studie je zhodnotit vliv vazopresinu na časný pooperační průběh u relativně homogenní populace se zvláštním zřetelem na užívání katecholaminů, hemodynamiku, pleurální drenáž, funkci extrakardiálních orgánů (ledvin a jater) a délku pobytu. Kromě toho výzkumníci plánují vyhodnotit hladiny vasopresinu mezi těmito dvěma skupinami.