Uso precoce della vasopressina nella gestione post-fontana (VAMP)

I trattamenti per la prevenzione e la gestione della sindrome da bassa gittata cardiaca dopo cardiochirurgia congenita con bypass cardiopolmonare comprendono manipolazioni del volume vascolare e infusioni di inibitori della fosfodiesterasi (milrinone) e catecolamine (epinefrina e norepinefrina) per effetti inotropi e vasoattivi, tutti con rischi associati che può contribuire alla morbilità e alla mortalità. La vasopressina, un farmaco vasoattivo efficace nello shock settico, è stata utilizzata anche per migliorare l'emodinamica postoperatoria dopo cardiochirurgia nei bambini. È una pratica istituzionale comune utilizzare la vasopressina in questa popolazione di pazienti, ma di solito dopo l'escalation attraverso altri due o tre farmaci vasoattivi. Sono stati condotti diversi studi in pediatria e adulti che suggeriscono che la vasopressina non è inferiore ad altre terapie vasocostrittrici e vantaggiosa quando si osservano punti finali specifici. I ricercatori propongono di randomizzare l'uso della vasopressina da utilizzare in un momento precedente nella nostra tipica strategia terapeutica postoperatoria. Lo studio proposto è uno studio in doppio cieco, randomizzato, con controllo placebo sull'infusione di vasopressina subito dopo il completamento dell'operazione di Fontan. L'obiettivo è identificare una strategia di trattamento vasoattivo che migliori l'emodinamica con un minor carico di infusione di catecolamine, riduca il volume della rianimazione fluida e riduca l'utilizzo delle risorse in ospedale.

Gli interventi neonatali e pediatrici associati a cardiopatie congenite (CHD) continuano a produrre risultati migliori. Non ci sono linee guida stabilite per la gestione dei pazienti dopo cardiochirurgia congenita a causa delle sfide uniche specifiche della lesione nel periodo post-operatorio. La rianimazione volumetrica e le infusioni di catecolamine sono i metodi di trattamento tradizionali per mantenere un'adeguata perfusione. Tuttavia, queste due modalità di trattamento sono associate ad un aumentato rischio di peggioramento della funzione polmonare e supporto ventilatorio prolungato con rianimazione fluida aggressiva, aumento della richiesta miocardica di ossigeno e precipitazione delle aritmie. Data l'eziologia multifattoriale della sindrome da bassa gittata cardiaca postoperatoria, spesso non è chiaro quale infusione di catecolamine sia ottimale per migliorare la funzione circolatoria. La vasopressina, una terapia vasoattiva alternativa comunemente utilizzata nello shock, è stata utilizzata per migliorare l'emodinamica postoperatoria nelle popolazioni di pazienti neonatali e pediatrici e recentemente ha guadagnato maggiore attenzione.

L'uso dell'infusione di arginina vasopressina nei neonati e nei bambini dopo cardiochirurgia è stato segnalato per la prima volta nel 1999 in una serie di casi di 11 pazienti con shock vasodilatatorio nel periodo postoperatorio. Questa serie di casi ha riportato l'inizio della vasopressina per l'ipotensione refrattaria ai metodi di trattamento tradizionali e ha riportato un aumento significativo dell'emodinamica con un miglioramento della pressione sanguigna in tutti i pazienti, nonché lo svezzamento del supporto inotropo in 10/11 pazienti. Dal momento che questo studio ci sono stati rapporti contrastanti per quanto riguarda i livelli di vasopressina e l'uso di vasopressina per migliorare l'emodinamica. I risultati di uno studio pubblicato nel 2008 hanno valutato i livelli di vasopressina in 39 pazienti con malattia coronarica nei periodi pre e postoperatorio e hanno concluso che i bambini non hanno livelli carenti di vasopressina dopo l'intervento chirurgico con bypass cardiopolmonare (CPB). Inoltre, livelli più bassi non erano associati a ipotensione. Uno studio più ampio nel 2010 su 121 pazienti sottoposti a cardiochirurgia congenita con CPB ha descritto risultati suggestivi di ipotensione clinicamente importante associata a bassi livelli di vasopressina. Diverse altre pubblicazioni hanno riportato un miglioramento della pressione sanguigna e un ridotto utilizzo di catecolamine nei pazienti con malattia coronarica. Due di questi rapporti si sono concentrati sull'uso di vasopressina nei neonati con fisiologia del ventricolo singolo. In tutte queste serie di casi segnalati l'infusione di vasopressina è stata iniziata nel periodo post-operatorio come terapia di salvataggio. Nessuno degli studi ha sostenuto l'inizio della vasopressina immediatamente dopo l'intervento e prima di un periodo di tempo di instabilità emodinamica, ad eccezione di una revisione retrospettiva della cartella di Alten et al. Questo studio del 2012 ha avviato la vasopressina in sala operatoria dopo il CPB in 19 neonati sottoposti a switch arterioso per la trasposizione d delle grandi arterie o alla procedura palliativa di Norwood per la sindrome del cuore sinistro ipoplasico. In questo studio, tutti i neonati nei quali la vasopressina è stata iniziata in sala operatoria hanno ricevuto quantità significativamente inferiori di sostituzione del volume e supporto di catecolamine nell'immediato periodo post-operatorio. Hanno anche descritto una frequenza cardiaca più bassa, una minore incidenza di aritmie, una durata più breve della ventilazione meccanica e una degenza in unità di terapia intensiva più breve rispetto al gruppo di controllo abbinato alle lesioni. Più recentemente, nel 2016, un singolo centro ha rivisto retrospettivamente la propria esperienza con vasopressina e pazienti sottoposti a operazioni di Fontan per un periodo di 10 anni e i suoi effetti sulla produzione del tubo toracico. Hanno determinato che i pazienti che ricevevano vasopressina nel perioperatorio avevano meno uscita del tubo toracico e durata più breve del drenaggio del tubo toracico oltre a una minore durata della degenza ospedaliera e un migliore equilibrio dei fluidi rispetto ai controlli storici.

C'è una lacuna nella letteratura che descrive i risultati migliori con uno specifico regime di terapia vasoattiva e inotropa mirata da utilizzare nei pazienti sottoposti a procedura di Fontan post-operatoria. Questo nuovo studio proposto fornirà ulteriori prove per gli interventi medici post-operatori basati sui risultati. Lo studio proposto è uno studio di controllo randomizzato in doppio cieco dell'infusione di vasopressina rispetto al placebo nelle prime 24 ore dopo il completamento di Fontan. Lo scopo di questo studio è valutare l'impatto della vasopressina sul decorso postoperatorio precoce in una popolazione relativamente omogenea, con particolare attenzione all'uso di catecolamine, all'emodinamica, al drenaggio pleurico, alla funzionalità degli organi extracardiaci (reni e fegato) e alla durata della degenza. Inoltre, i ricercatori intendono valutare i livelli di vasopressina tra i due gruppi.