Uso Precoce de Vasopressina no Manejo Pós-Fontan (VAMP)

Os tratamentos para prevenir e controlar a síndrome de baixo débito cardíaco após cirurgia cardíaca congênita com circulação extracorpórea incluem manipulações do volume vascular e infusões de inibidores da fosfodiesterase (milrinona) e catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) para efeitos inotrópicos e vasoativos, todos com riscos associados que pode contribuir para morbidade e mortalidade. A vasopressina, droga vasoativa com eficácia no choque séptico, também tem sido utilizada para melhorar a hemodinâmica pós-operatória de cirurgia cardíaca em crianças. É uma prática institucional comum usar vasopressina nessa população de pacientes, mas geralmente após escalonamento por meio de duas ou três outras drogas vasoativas. Houve vários estudos em pediatria e adultos que sugerem que a vasopressina não é inferior a outras terapias vasoconstritoras e vantajosa quando se olha para pontos finais específicos. Os investigadores propõem randomizar o uso de vasopressina para uso em um ponto anterior em nossa estratégia de medicação pós-operatória típica. O estudo proposto é um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo da infusão de vasopressina imediatamente após a conclusão da operação de Fontan. O objetivo é identificar uma estratégia de tratamento vasoativo que melhore a hemodinâmica com menor carga de infusão de catecolaminas, reduza o volume de ressuscitação volêmica e reduza a utilização de recursos hospitalares.

As intervenções neonatais e pediátricas associadas à doença cardíaca congênita (DCC) continuam a produzir melhores resultados. Não há diretrizes estabelecidas para o manejo de pacientes após cirurgia cardíaca congênita devido a desafios únicos específicos da lesão no período pós-operatório. Ressuscitação volêmica e infusões de catecolaminas são os métodos tradicionais de tratamento para manter a perfusão adequada. No entanto, essas duas modalidades de tratamento estão associadas a um risco aumentado de piora da função pulmonar e suporte ventilatório prolongado com ressuscitação volêmica agressiva, aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio e precipitação de arritmias. Dada a etiologia multifatorial da síndrome de baixo débito cardíaco pós-operatório, muitas vezes não está claro qual infusão de catecolamina é ideal para melhorar a função circulatória. A vasopressina, uma terapia vasoativa alternativa comumente utilizada no choque, tem sido utilizada para melhorar a hemodinâmica pós-operatória em populações de pacientes neonatais e pediátricos e recentemente ganhou mais atenção.

O uso de infusão de arginina vasopressina em lactentes e crianças após cirurgia cardíaca foi relatado pela primeira vez em 1999 em uma série de casos de 11 pacientes com choque vasodilatador no pós-operatório. Esta série de casos relatou o início de vasopressina para hipotensão refratária aos métodos tradicionais de tratamento e relatou um aumento significativo na hemodinâmica com melhora da pressão arterial em todos os pacientes, bem como desmame do suporte inotrópico em 10/11 pacientes. Desde este estudo, houve relatos conflitantes sobre os níveis de vasopressina e o uso de vasopressina para melhorar a hemodinâmica. Os resultados de um estudo publicado em 2008 avaliaram os níveis de vasopressina em 39 pacientes com DCC no pré e pós-operatório e concluíram que as crianças não apresentam níveis deficientes de vasopressina após cirurgia com circulação extracorpórea (CEC). Além disso, níveis mais baixos não foram associados com hipotensão. Um estudo maior em 2010 com 121 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca congênita com CEC descreveu resultados sugestivos de hipotensão clinicamente importante associada a baixos níveis de vasopressina. Várias outras publicações relataram melhora da pressão arterial e diminuição do uso de catecolaminas em pacientes com DCC. Dois desses relatórios enfocaram o uso de vasopressina em lactentes com fisiologia de ventrículo único. Em todas essas séries de casos relatadas, a infusão de vasopressina foi iniciada no período pós-operatório como terapia de resgate. Nenhum dos estudos defendeu o início da vasopressina imediatamente após a cirurgia e antes de um período de instabilidade hemodinâmica, exceto por uma revisão retrospectiva de prontuários de Alten et al. Este estudo de 2012 iniciou a vasopressina na sala de cirurgia após a CEC em 19 neonatos submetidos a uma troca arterial para d-transposição das grandes artérias ou ao procedimento paliativo de Norwood para a síndrome do coração esquerdo hipoplásico. Neste estudo, todos os recém-nascidos nos quais a vasopressina foi iniciada na sala de operação receberam quantidades significativamente menores de reposição de volume e suporte de catecolaminas no pós-operatório imediato. Eles também descreveram menor frequência cardíaca, menor incidência de arritmias, menor duração da ventilação mecânica e menor tempo de permanência na unidade de terapia intensiva quando comparados ao grupo controle pareado por lesão. Mais recentemente, em 2016, um único centro revisou retrospectivamente sua experiência com vasopressina e pacientes submetidos a operações de Fontan durante um período de 10 anos e seus efeitos no débito torácico. Eles determinaram que os pacientes que receberam vasopressina no perioperatório tiveram menos saída do tubo torácico e menor duração da drenagem do tubo torácico, além de menor tempo de internação e melhor equilíbrio de fluidos em comparação com controles históricos.

Há uma lacuna na literatura descrevendo melhores resultados com um regime específico de terapia vasoativa e inotrópica para uso em pacientes pós-operatórios de procedimento de Fontan. Este novo estudo proposto fornecerá mais evidências para intervenções médicas pós-operatórias baseadas em resultados. O estudo proposto é um estudo de controle randomizado, duplo-cego, de infusão de vasopressina versus placebo nas primeiras 24 horas após a conclusão do Fontan. O objetivo deste estudo é avaliar o impacto da vasopressina no pós-operatório imediato em uma população relativamente homogênea, com atenção específica ao uso de catecolaminas, hemodinâmica, drenagem pleural, função de órgãos extracardíacos (rim e fígado) e tempo de internação. Além disso, os pesquisadores planejam avaliar os níveis de vasopressina entre os dois grupos.