膝関節形成術のための大腰筋坐骨神経ブロック

メヌーフィア大学麻酔科の倫理委員会の承認および書面によるインフォームドコンセントの後、片側人工膝関節全置換術を受ける患者 80 人が無作為に 2 つのグループに割り当てられました。 最初のグループ (40 人の患者) は持続的な坐骨ブロックと組み合わせた持続的な腰筋区画ブロック (Pso/Sci グループ) を受け、第 2 のグループ (40 人の患者) は脊髄硬膜外麻酔の併用 (CSE グループ) を受けました。 すべての患者は50歳から65歳の間であり、米国麻酔科医協会の分類(ASAステータス)はIからIIIであった。 患者の除外基準には、局所麻酔の禁忌、出血性疾患、局所感染、神経障害、物質依存、非協力的な患者が含まれた。 手術室に到着すると、患者は標準的なモニタリングを受け、静脈カニューレが挿入されました。 すべての患者は、ブロックの前に鎮静のために 1 ～ 2 mg のミダゾラムを受けました。

坐骨神経遮断：

ブロックは完全な無菌技術の下で行われました。 患者は手術側を上にして側臥位に配置され、股関節と膝が屈曲されました。 大転子、上後腸骨棘、仙骨裂孔を触診し、マークを付けました。 スキャンには、曲線状の低​​周波 U/S プローブ 2 ～ 5 MHz (米国、Sonosite、M-Turbo) を使用しました。 プローブは、大転子と仙骨裂孔を結ぶ線の中央に横方向に配置されました。 股関節と坐骨脊椎はそれぞれ外側と内側に高エコー線として見られ、坐骨神経は大殿筋の下に三角形または扁平な高エコー構造として現れました。 ブロックに100mmの18ゲージ滅菌絶縁パジャンク針(PAJUNK、PlexoLong、ドイツ)を導入する前に、27ゲージ針を使用した2%リドカイン1mlによる局所浸潤を行った。

パジャンク針を神経刺激装置（Plexygon、Vygon Italia、イタリア、パドヴァ）に初期電流0.8 mAで接続し、電流出力を最大0.2 mAに下げて底屈または背屈を誘発するまで面外から挿入して坐骨神経に到達させた。 １％リドカイン１５ｍｌと０．２５％ブピバカイン１５ｍｌの混合物を坐骨神経の周囲に注射した。 複数の穴をあけた強化カテーテルを針を通して挿入し、針の先端から 5 cm 遠位に進めて、連続注入を行いました。 針が抜かれ、カテーテルが皮膚に固定されました。

大腰筋区画の遮断:

ブロックは完全な無菌技術の下で行われました。 患者は術側を最も上にして側臥位となり、股関節と膝を屈曲させた。 L4-5 空間が特定され、腸骨稜と脊柱の間を通る線でマークされました。 ブロックの穿刺点は、描かれた線内の L4-5 スペースの 5 cm 横にマークされました。 曲線低周波 U/S プローブ 2 ～ 5 MHz (米国 Sonosite、M-Turbo、Sonosite Inc.) を使用して、仙骨から開始して頭蓋方向に移動しながら領域を縦方向にスキャンして、第 4 横突起を特定し、その後、揺動しながら横方向に回転しました。横方向のプロセスの終わりまで横方向に動かします。 27ゲージの針を使用して、侵入部位の皮膚に2%リドカイン1mlを浸潤させた。 0.8 mAの初期電流で神経刺激装置（Plexygon、Vygon Italia、イタリア、パドヴァ）に接続した100 mm 18ゲージ絶縁パジャンク針（PAJUNK、PlexoLong、ドイツ）を、L4の横突起の内側から外側近位まで前進させ、その後前進させた。大腿四頭筋の収縮を引き起こすまで尾側に動かします。 電流を０．２ｍＡまで下げても収縮が持続した場合、陰性吸引を繰り返した後、１％リドカイン２０ｍｌと０．２５％ブピバカイン２０ｍｌの混合物を注射した。 多孔強化カテーテルをパジャンク針を通して挿入し、針先端の５ｃｍ遠位まで進めた。 針が抜かれ、カテーテルが皮膚に固定されました。

複合脊髄硬膜外ブロック:

患者は座位にあり、L3-4 スペースにマークが付けられ、そのエリアが滅菌され、ドレープがかけられました。 局所麻酔薬（ＬＡ）を、５ｍｌの１％リドカインを含む２７ゲージの針によって軌道に適用した。 ポルテックス結合脊髄硬膜外キットニードルスルーニードル (PORTEX、スミスメディカル ASD、米国) を使用して、生理食塩水による抵抗喪失技術によって硬膜外腔を検出し、次に 27 ゲージ 120 mm ペンシルポイント脊髄針を硬膜外針に穿孔するまで通しました。硬膜を切除し、脳脊髄液を観察しながら、2.5 ml (12.5 mg) の重ブピバカイン 0.5% (ブピバカイン塩酸塩 0.5%、5mg/ml、AstraZeneca) を注射しました。 針を取り外し、硬膜外カテーテルを針の先端から 4 cm 遠位に進め、皮膚に固定しました。

ブロックが行われた後、すべての患者は仰臥位に戻り、感覚ブロックはアイスバックを使用した冷覚によって評価され、運動ブロックはブロマージュスケールによって評価されました（3 = 股関節、膝、足の屈曲なし、2 = 屈曲なし）。足の屈曲を伴う股関節と膝の屈曲; 1= 膝と足の屈曲を伴う股関節の屈曲なし; 0= 股関節、膝、および足の完全な屈曲)。 感覚ブロックと運動ブロックを10分ごとに3回評価しました。 局所麻酔薬の硬膜外拡散を検出するために両側評価が行われました。 30分後に適切な感覚ブロックと運動ブロックを確立できなかった場合、ブロック失敗とみなされ、禁忌がない場合には全身麻酔が導入され、患者は研究から除外された。

両方のグループで、ブロックを完了するまでにかかった時間を記録しました。 感覚ブロックと運動ブロックの開始を記録し、ブロックの完了からブロックの発生までの時間として定義しました。

術後の期間において、両グループの感覚ブロックの継続時間を記録し、ブロックの開始から最初の鎮痛を要求するまでの時間として定義した。 患者が痛みを感じたら（VAS ≥ 3）、リドカイン 2 % 5 ml をボーラスで（pso/sci）グループのカテーテルと（CSE）グループの硬膜外カテーテルの両方に注入し、続いて 0.125 の溶液を使用して LA 持続注入を続けました。患者の反応に応じて、% ブピバカインを 7 ～ 10 ml/時間の速度で投与します。 心拍数と血圧は、手順全体を通じて 5 分ごとに記録されました。心拍数と平均血圧が開始ベースラインより 30% 低い場合、徐脈と低血圧が考慮されました。 徐脈はアトロピン 0.5 mg の静注によって治療され、低血圧はエフェドリン 10 ～ 15 mg の静注によって管理されました。 徐脈、低血圧、吐き気、嘔吐などの術中および術後の副作用が記録されました。 年齢、性別、体重、ASA クラスおよび手術期間 (皮膚切開から皮膚閉鎖までの時間) を記録しました。 データは SSPS ソフトウェア 12.0 (SSPS Inc.、米国イリノイ州シカゴ) を使用して分析し、平均 ± 標準偏差として表し、0.05 未満の p 値を統計的に有意であるとみなしました。