Блокада пояснично-крестцового отдела коленного сустава при эндопротезировании коленного сустава

После одобрения этическим комитетом, отделением анестезиологии, Университета Менуфия и письменного информированного согласия 80 пациентов, перенесших одностороннее тотальное эндопротезирование коленного сустава, были случайным образом разделены на две группы. В первой группе (40 пациентов) проводилась непрерывная блокада поясничного отдела в сочетании с непрерывной седалищной блокадой (группа Pso/Sci), во второй группе (40 пациентов) применялась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (группа КСЭ). Все пациенты были в возрасте от 50 до 65 лет с классификацией Американского общества анестезиологов (статус ASA) от I до III. Критерии исключения пациентов включали противопоказания к регионарной анестезии, нарушения свертываемости крови, локализованную инфекцию, неврологический дефицит, зависимость от психоактивных веществ и отказ от сотрудничества пациентов. По прибытии в операционную больные были подключены к стандартному наблюдению и им была установлена ​​внутривенная канюля. Все пациенты перед блокадами получали 1-2 мг мидазолама для премедикации.

Блокада седалищного нерва:

Блок выполнялся в полной асептической технике. Больной находился в положении лежа на боку оперируемой стороной вверх, тазобедренные и коленные суставы были согнуты. Пальпировались и отмечались большой вертел, задняя верхняя ость подвздошной кости и крестцовая щель. Для сканирования использовали криволинейный низкочастотный ультразвуковой датчик 2-5 МГц (Sonosite, M-Turbo, Sonosite Inc., США). Зонд располагали поперечно посередине линии, соединяющей большой вертел и крестцовую щель. Тазобедренный сустав и седалищная ость визуализировались как гиперэхогенные линии с латеральной и медиальной сторон соответственно, а седалищный нерв выглядел как треугольная или уплощенная гиперэхогенная структура под большой ягодичной мышцей. Местная инфильтрация 1 мл лидокаина 2% с помощью иглы 27 калибра выполнялась перед введением 100 мм стерильной изолирующей иглы пайанка 18 калибра (PAJUNK, PlexoLong, Германия) для блока.

Игла паджунка была соединена со стимулятором нерва (Plexygon, Vygon Italia, Падуя, Италия) с начальным током 0,8 мА и введена вне плоскости, достигая седалищного нерва, до тех пор, пока не возникнет либо плантерное сгибание, либо дорсифлексия со сниженным выходным током до 0,2 мА. Вокруг седалищного нерва вводили смесь 15 мл лидокаина 1% и 15 мл бупивакаина 0,25%. Через иглу вводили многоперфорированный армированный катетер, который продвигали на 5 см дистальнее кончика иглы для обеспечения непрерывной инфузии. Игла удалялась, а катетер фиксировался к коже.

Блокада поясничного отдела:

Блок выполнялся в полной асептической технике. Пациента укладывали в положение лежа на боку, при этом операционная сторона находилась максимально вверху, тазобедренный и коленный суставы были согнуты. Пространство L4-5 было идентифицировано и отмечено линией, проходящей между гребнем подвздошной кости и позвоночником. Точка пункции блока была отмечена на 5 см латеральнее пространства L4-5 в пределах проведенной линии. С помощью криволинейного низкочастотного ультразвукового датчика 2–5 МГц (Sonosite, M-Turbo, Sonosite Inc., США) область сканировали в продольном направлении, начиная с крестца и двигаясь краниально, чтобы идентифицировать 4-й поперечный отросток, затем поворачивали в поперечном направлении в покачивании. латерально до конца поперечного отростка. Кожу в месте введения инфильтрировали 1 мл 2% лидокаина с помощью иглы 27G. 100-миллиметровая изолирующая игла паджунка калибра 18 (PAJUNK, PlexoLong, Германия), подключенная к нейростимулятору (Plexygon, Vygon Italia, Падуя, Италия) с начальным током 0,8 мА, продвигалась от медиального к латеральному проксимальнее поперечного отростка L4, затем продвигалась каудально к ней, пока не вызовет сокращение четырехглавой мышцы бедра. При сохранении сокращения при снижении тока до 0,2 мА после повторной отрицательной аспирации вводили смесь 20 мл лидокаина 1% и 20 мл бупивакаина 0,25%. Многоперфорированный армированный катетер вводили через иглу пайанка и продвигали на 5 см дистальнее кончика иглы. Игла удалялась, а катетер фиксировался к коже.

Комбинированная спинальная эпидуральная блокада:

Больной находился в положении сидя, отмечалось пространство L3-4, после чего эта зона стерилизовалась и драпировалась. Местный анестетик (МА) вводили в дорожку с помощью иглы 27 калибра с 5 мл 1% лидокаина. С помощью комбинированного набора для спинальной эпидуральной анестезии Portex с иглой через иглу (PORTEX, Smiths Medical ASD, Inc., США) эпидуральное пространство было обнаружено методом потери сопротивления с помощью физиологического раствора, затем спинальная игла 27 калибра 120 мм с карандашным острием проводилась через эпидуральную иглу до перфорации. в твердую мозговую оболочку и осмотр спинномозговой жидкости вводили 2,5 мл (12,5 мг) тяжелого бупивакаина 0,5% (бупивакаина гидрохлорид 0,5%, 5 мг/мл, AstraZeneca). Иглу удаляли, эпидуральный катетер продвигали на 4 см дистальнее кончика иглы и фиксировали к коже.

После выполнения блокады все пациенты возвращались обратно в положение лежа на спине, сенсорный блок оценивали по восприятию холода с использованием ледяных спинок, а моторный блок оценивали по шкале Бромаджа (3 = отсутствие сгибания бедра, колена и стопы; 2 = отсутствие сгибания). бедра и колена при сгибании стопы; 1 = отсутствие сгибания бедра при сгибании колена и стопы; 0 = полное сгибание бедра, колена и стопы). Сенсорную и моторную блокаду оценивали каждые 10 минут 3 раза. Двусторонняя оценка была проведена для выявления эпидурального распространения местных анестетиков. Неспособность установить адекватные сенсорные и моторные блоки через 30 минут считали несостоявшейся блокадой и индуцировали общую анестезию, если не было противопоказаний, и пациента исключали из исследования.

В обеих группах фиксировалось время, затраченное на выполнение блока. Регистрировали начало сенсорной и моторной блокады, которое определяли как время от окончания блокады до возникновения блока.

В послеоперационном периоде регистрировали продолжительность сенсорного блока для обеих групп, которую определяли как время между началом блока и запросом на первую анальгезию. Как только пациент почувствовал боль (ВАШ ≥ 3), болюсно 5 мл лидокаина 2% вводили в оба катетера в группе (pso/sci) и эпидуральный катетер в группе (CSE), после чего следовала непрерывная инфузия МА с использованием раствора 0,125 % бупивакаина со скоростью 7-10 мл/час в зависимости от реакции пациента. Частота сердечных сокращений и артериальное давление регистрировались каждые 5 минут на протяжении всей процедуры; брадикардию и гипотензию считали, если частота сердечных сокращений и среднее артериальное давление были на 30% ниже исходного уровня. Брадикардию лечили внутривенным введением 0,5 мг атропина, а гипотонию лечили внутривенным введением 10-15 мг эфедрина. Были зарегистрированы интра- и послеоперационные побочные эффекты в виде брадикардии, артериальной гипотензии, тошноты и рвоты. Регистрировали возраст, пол, вес, класс ASA и продолжительность операции (время от разреза кожи до ее закрытия). Данные были проанализированы с использованием программного обеспечения SSPS 12.0 (SSPS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) и представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, а значение р менее 0,05 считалось статистически значимым.