Bloqueio do Psoas Ciático para Artroplastia do Joelho

Após a aprovação do comitê de ética, do departamento de anestesia da universidade Menoufia e do consentimento informado por escrito, 80 pacientes submetidos à artroplastia total unilateral do joelho foram alocados aleatoriamente em dois grupos. O primeiro grupo (40 pacientes) recebeu bloqueio contínuo do compartimento do psoas combinado com bloqueio ciático contínuo (grupo Pso/Sci) e o segundo grupo (40 pacientes) recebeu anestesia peridural combinada (grupo CSE). Todos os pacientes tinham entre 50 e 65 anos de idade com uma classificação da sociedade americana de anestesiologistas (status ASA) de I a III. Os critérios de exclusão dos pacientes incluíram contraindicação de anestesia regional, distúrbios hemorrágicos, infecção localizada, déficit neurológico, dependência de substâncias e pacientes não cooperativos. Na chegada ao centro cirúrgico, os pacientes foram conectados ao monitoramento padrão e uma cânula intravenosa foi inserida. Todos os pacientes receberam 1 a 2 mg de midazolam para sedação antes dos bloqueios.

Bloqueio do nervo ciático:

O bloqueio foi feito sob técnica asséptica completa. O paciente foi posicionado em decúbito lateral com o lado operatório para cima e os quadris e joelhos flexionados. O trocânter maior, a espinha ilíaca póstero-superior e o hiato sacral foram palpados e marcados. A sonda U/S curvilínea de baixa frequência 2-5 MHz, (Sonosite, M-Turbo, Sonosite Inc., EUA) foi usada para varredura. A sonda foi colocada transversalmente no meio da linha que liga o trocânter maior e o hiato sacral. A articulação do quadril e a espinha isquiática foram vistas como linhas hiperecóicas nos lados lateral e medial, respectivamente, e o nervo ciático apareceu como uma estrutura hiperecóica triangular ou achatada sob o glúteo máximo. A infiltração local com 1 ml de lidocaína a 2% com agulha de calibre 27 foi feita antes da introdução da agulha pajunk isolante estéril de 100 mm de calibre 18 (PAJUNK, PlexoLong, Alemanha) para o bloqueio.

A agulha pajunk foi conectada a um estimulador de nervo (Plexygon, Vygon Italia, Pádua, Itália) com corrente inicial de 0,8 mA e inserida fora do plano atingindo o nervo ciático até provocar flexão plantar ou dorsiflexão com saída de corrente reduzida até 0,2 mA. Uma mistura de 15 ml de lidocaína 1% e 15 ml de bupivacaína 0,25% foi injetada ao redor do nervo ciático. Um cateter reforçado multiperfurado foi inserido através da agulha e avançado 5 cm distal à ponta da agulha para fornecer infusão contínua. A agulha foi retirada e o cateter foi fixado na pele.

Bloqueio do compartimento do psoas:

O bloqueio foi feito sob técnica asséptica completa. O paciente foi posicionado em decúbito lateral com o lado operado mais para cima e quadril e joelho flexionados. O espaço L4-5 foi identificado e marcado por uma linha que passa entre a crista ilíaca e a coluna vertebral. O ponto de punção para o bloqueio foi marcado 5 cm lateralmente ao espaço L4-5 dentro da linha traçada. Usando sonda U/S curvilínea de baixa frequência de 2-5 MHz, (Sonosite, M-Turbo, Sonosite Inc., EUA), a área foi escaneada longitudinalmente a partir do sacro e movendo-se cranialmente para identificar o 4º processo transverso, em seguida, virou transversalmente em um balanço lateralmente ao final do processo transverso. A pele no local de entrada foi infiltrada com 1 ml de lidocaína a 2% com agulha de calibre 27. Uma agulha pajunk isolante de calibre 18 de 100 mm (PAJUNK, PlexoLong, Alemanha) conectada a um estimulador de nervo (Plexygon, Vygon Italia, Pádua, Itália) com corrente inicial de 0,8 mA foi avançada de medial para lateral proximal ao processo transverso de L4 e depois avançada caudalmente a ele até provocar a contração do quadríceps femoral. Quando a contração persistia com corrente reduzida até 0,2 mA, uma mistura de 20 ml de lidocaína 1% e 20 ml de bupivacaína 0,25% era injetada após repetidas aspirações negativas. Um cateter reforçado multiperfurado foi inserido através da agulha pajunk e avançou 5 cm distal à ponta da agulha. A agulha foi retirada e o cateter foi fixado na pele.

Bloqueio peridural espinhal combinado:

O paciente estava na posição sentada, o espaço L3-4 foi marcado, então a área foi esterilizada e coberta. Anestésico local (AL) foi aplicado na via por meio de agulha calibre 27 com 5 ml de lidocaína 1%. Com o kit combinado de epidural espinhal portex agulha através de agulha (PORTEX, Smiths Medical ASD, Inc., EUA), o espaço epidural foi detectado pela técnica de perda de resistência com solução salina e, em seguida, uma agulha espinhal de ponta de lápis calibre 27 de 120 mm passou pela agulha epidural até perfurar a dura e observando o líquido cefalorraquidiano, foram injetados 2,5 ml (12,5 mg) de bupivacaína pesada 0,5% (cloridrato de bupivacaína 0,5%, 5mg/ml, AstraZeneca). A agulha foi removida e o cateter peridural avançado 4 cm distal à ponta da agulha e fixado à pele.

Após o bloqueio, todos os pacientes retornaram à posição supina, o bloqueio sensorial foi avaliado pela percepção do frio usando costas de gelo e o bloqueio motor foi avaliado pela escala de Bromage (3 = sem flexão de quadril, joelho e pé; 2 = sem flexão quadril e joelho com flexão do pé; 1=sem flexão do quadril com flexão do joelho e pé; 0=flexão total do quadril, joelho e pé). Os bloqueios sensorial e motor foram avaliados a cada 10 minutos por 3 vezes. A avaliação bilateral foi feita para detectar a disseminação epidural de anestésicos locais. A falha em estabelecer bloqueios sensitivo e motor adequados após 30 minutos, foi considerada falha do bloqueio e induzida a anestesia geral se não houvesse contraindicações e o paciente foi excluído do estudo.

Em ambos os grupos, o tempo gasto para terminar o bloqueio foi registrado. O início dos bloqueios sensitivo e motor foi registrado, definido como o tempo desde o término do bloqueio até a ocorrência do bloqueio.

No pós-operatório, foi registrada a duração do bloqueio sensorial para ambos os grupos, definida como o tempo entre o início do bloqueio e a solicitação da primeira analgesia. Uma vez que o paciente sentiu dor (VAS ≥ 3), um bolus de 5 ml de lidocaína 2% foi injetado em ambos os cateteres no grupo (pso/sci) e cateter peridural no grupo (CSE), então a infusão contínua de AL foi seguida usando uma solução de 0,125 % Bupivacaína em uma taxa de 7-10 ml/hora de acordo com a resposta do paciente. A frequência cardíaca e a pressão arterial foram registradas a cada 5 minutos durante todos os procedimentos; bradicardia e hipotensão foram consideradas se a frequência cardíaca e a pressão arterial média estivessem 30% abaixo da linha de base inicial. A bradicardia foi tratada com 0,5 mg de atropina IV e a hipotensão foi controlada com 10-15 mg de efedrina IV. Efeitos colaterais intra e pós-operatórios como bradicardia, hipotensão, náuseas e vômitos foram registrados. Idade, sexo, peso, classe ASA e duração da cirurgia (tempo desde a incisão da pele até o fechamento da pele) foram registrados. Os dados foram analisados ​​usando o software SSPS 12.0 (SSPS Inc., Chicago, IL, EUA) e representados como média ± desvio padrão e o valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.