Blokada kulszowa lędźwiowo-krzyżowa do alloplastyki stawu kolanowego

Po uzyskaniu zgody komisji etycznej, oddziału anestezjologicznego, uniwersytetu Menoufia i pisemnej świadomej zgody, 80 pacjentów poddanych jednostronnej alloplastyce stawu kolanowego zostało losowo przydzielonych do dwóch grup. Pierwsza grupa (40 pacjentów) otrzymała ciągłą blokadę przedziału lędźwiowego połączoną z ciągłą blokadą kulszową (grupa Pso/Sci), a druga grupa (40 pacjentów) otrzymała złożone rdzeniowo-zewnątrzoponowe znieczulenie (grupa CSE). Wszyscy pacjenci byli w wieku od 50 do 65 lat z klasyfikacją amerykańskiego stowarzyszenia anestezjologów (status ASA) od I do III. Kryteria wykluczenia pacjentów obejmowały przeciwwskazania do znieczulenia regionalnego, skazy krwotoczne, miejscową infekcję, deficyt neurologiczny, uzależnienie od substancji i pacjentów niechętnych do współpracy. Po przybyciu na salę operacyjną pacjentów podłączono do standardowego monitoringu i założono kaniulę dożylną. Wszyscy chorzy otrzymywali 1-2 mg midazolamu w celu uspokojenia przed blokadami.

Blokada nerwu kulszowego:

Blokadę wykonano w pełnej technice aseptycznej. Chorego ułożono w pozycji leżącej na boku, stroną operacyjną do góry, ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi. Krętarz większy, kolce biodrowe tylne górne i rozwór krzyżowy były badane palpacyjnie i zaznaczone. Do skanowania zastosowano krzywoliniową sondę U/S o niskiej częstotliwości 2-5 MHz, (Sonosite, M-Turbo, Sonosite Inc., USA). Sondę umieszczano poprzecznie pośrodku linii łączącej krętarz większy z rozworem krzyżowym. Staw biodrowy i kręgosłup kulszowy były widoczne jako linie hiperechogeniczne odpowiednio po stronie bocznej i przyśrodkowej, a nerw kulszowy jako trójkątna lub spłaszczona hiperechogeniczna struktura pod pośladkiem wielkim. Miejscową infiltrację 1 ml 2% lidokainy igłą 27 G wykonano przed wprowadzeniem sterylnej izolującej igły Pajunk 100 mm 18 G (PAJUNK, PlexoLong, Niemcy) do bloku.

Igłę Pajunk podłączono do stymulatora nerwów (Plexygon, Vygon Italia, Padwa, Włochy) z prądem początkowym 0,8 mA i wprowadzono z płaszczyzny, docierając do nerwu kulszowego, aż do wywołania zgięcia sadzarki lub zgięcia grzbietowego przy zmniejszonym prądzie wyjściowym do 0,2 mA. Wokół nerwu kulszowego wstrzyknięto mieszaninę 15 ml 1% lidokainy i 15 ml 0,25% bupiwakainy. Wieloperforowany wzmocniony cewnik został wprowadzony przez igłę i przesunięty 5 cm dystalnie od końcówki igły, aby zapewnić ciągłą infuzję. Igła została usunięta, a cewnik przymocowany do skóry.

Blokada przedziału lędźwiowego:

Blokadę wykonano w pełnej technice aseptycznej. Chorego ułożono w pozycji leżącej na boku, stroną operacyjną maksymalnie do góry, a staw biodrowy i kolanowy był zgięty. Przestrzeń L4-5 została zidentyfikowana i zaznaczona linią przechodzącą między grzebieniem biodrowym a kręgosłupem. Punkt nakłucia bloku zaznaczono 5 cm w bok od przestrzeni L4-5 w obrębie narysowanej linii. Za pomocą krzywoliniowej sondy U/S o niskiej częstotliwości 2-5 MHz (Sonosite, M-Turbo, Sonosite Inc., USA) obszar skanowano wzdłużnie, zaczynając od kości krzyżowej i poruszając się doczaszkowo, aby zidentyfikować 4. wyrostek poprzeczny, a następnie obracano poprzecznie w kołyszącym sposób poprzecznie do końca wyrostka poprzecznego. Skórę w miejscu wkłucia infiltrowano 1 ml 2% lidokainy za pomocą igły 27G. Igłę pajunk o średnicy 100 mm i grubości 18 (PAJUNK, PlexoLong, Niemcy) podłączoną do stymulatora nerwów (Plexygon, Vygon Italia, Padwa, Włochy) prądem początkowym 0,8 mA przesuwano od przyśrodkowej do bocznej bliższej wyrostka poprzecznego L4, a następnie przesuwano doogonowo do niego, aż do wywołania skurczu mięśnia czworogłowego uda. Gdy skurcz utrzymywał się przy prądzie zmniejszonym do 0,2 mA, wstrzyknięto mieszaninę 20 ml 1% lidokainy i 20 ml 0,25% bupiwakainy po powtórzeniu ujemnej aspiracji. Wieloperforowany wzmocniony cewnik został wprowadzony przez igłę pajunk i przesunięty 5 cm dystalnie od końcówki igły. Igła została usunięta, a cewnik przymocowany do skóry.

Połączona blokada rdzenia kręgowego:

Pacjentkę ułożono w pozycji siedzącej, zaznaczono przestrzeń L3-4, następnie miejsce to wysterylizowano i udrapowano. Miejscowy środek znieczulający (LA) zastosowano w torze za pomocą igły 27 G z 5 ml Lidokainy 1%. Za pomocą połączonego rdzeniowego zestawu do znieczulenia zewnątrzoponowego Portex igła przez igłę (PORTEX, Smiths Medical ASD, Inc., USA) wykryto przestrzeń zewnątrzoponową za pomocą techniki utraty oporu za pomocą soli fizjologicznej, a następnie igłą podpajęczynówkową o średnicy 27 G i długości 120 mm, przechodzącą przez igłę zewnątrzoponową aż do perforacji oponę twardą i obserwując płyn mózgowo-rdzeniowy wstrzyknięto 2,5 ml (12,5 mg) ciężkiej bupiwakainy 0,5% (chlorowodorek bupiwakainy 0,5%, 5 mg/ml, AstraZeneca). Igłę usunięto, a cewnik zewnątrzoponowy przesunięto 4 cm dystalnie od końcówki igły i przymocowano do skóry.

Po wykonaniu blokady wszyscy pacjenci wrócili do pozycji leżącej, blokada czuciowa została oceniona na podstawie percepcji zimna za pomocą lodowych pleców, a blokada ruchowa została oceniona w skali Bromage'a (3=brak zgięcia w biodrze, kolanie i stopie; 2=brak zgięcia stawu biodrowego i kolanowego przy zgięciu stopy; 1=brak zgięcia stawu biodrowego przy zgięciu kolana i stopy; 0=pełne zgięcie stawu biodrowego, kolanowego i stopy). Bloki czuciowe i motoryczne oceniano 3 razy co 10 minut. Dokonano oceny obustronnej w celu wykrycia zewnątrzoponowego rozprzestrzeniania się środków miejscowo znieczulających. Brak ustalenia odpowiednich blokad czuciowych i ruchowych po 30 minutach, rozważano nieudaną blokadę i wprowadzano znieczulenie ogólne, jeśli nie było przeciwwskazań i pacjent był wykluczany z badania.

W obu grupach rejestrowano czas potrzebny na ukończenie bloku. Rejestrowano początek blokad czuciowych i motorycznych, co zdefiniowano jako czas od zakończenia blokady do wystąpienia blokady.

W okresie pooperacyjnym rejestrowano czas trwania blokady czucia dla obu grup, który zdefiniowano jako czas między początkiem blokady a prośbą o pierwszą analgezję. Gdy pacjent odczuwał ból (VAS ≥ 3), wstrzyknięto bolus 5 ml 2% lidokainy do obu cewników w grupie (pso/sci) i cewnika zewnątrzoponowego w grupie (CSE), a następnie kontynuowano ciągłą infuzję LA przy użyciu roztworu 0,125 % bupiwakainy z szybkością 7-10 ml/godz. w zależności od odpowiedzi pacjenta. Tętno i ciśnienie krwi rejestrowano co 5 minut podczas wszystkich procedur; bradykardię i niedociśnienie tętnicze brano pod uwagę, jeśli częstość akcji serca i średnie ciśnienie krwi były o 30% niższe od wyjściowej linii podstawowej. Bradykardię leczono dożylnie 0,5 mg atropiny, a niedociśnienie 10-15 mg efedryny dożylnie. Odnotowano śród- i pooperacyjne działania niepożądane, takie jak bradykardia, niedociśnienie, nudności i wymioty. Rejestrowano wiek, płeć, masę ciała, klasę ASA oraz czas trwania operacji (czas od nacięcia skóry do zamknięcia skóry). Dane analizowano przy użyciu oprogramowania SSPS 12.0 (SSPS Inc., Chicago, IL, USA) i przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe, a wartość p mniejszą niż 0,05 uznano za istotną statystycznie.