Blocco sciatico psoas per artroplastica del ginocchio

Dopo l'approvazione del comitato etico, del dipartimento di anestesia, dell'università di Menoufia e del consenso informato scritto, 80 pazienti sottoposti ad artroplastica totale unilaterale del ginocchio sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi. Il primo gruppo (40 pazienti) ha ricevuto blocco compartimentale psoas continuo combinato con blocco sciatico continuo (gruppo Pso/Sci) e il secondo gruppo (40 pazienti) ha ricevuto anestesia epidurale spinale combinata (gruppo CSE). Tutti i pazienti avevano un'età compresa tra 50 e 65 anni con una classificazione della società americana di anestesisti (stato ASA) da I a III. I criteri di esclusione dei pazienti includevano la controindicazione dell'anestesia regionale, disturbi emorragici, infezione localizzata, deficit neurologico, dipendenza da sostanze e pazienti non collaboranti. All'arrivo in sala operatoria i pazienti sono stati attaccati al monitoraggio standard ed è stata inserita una cannula endovenosa. Tutti i pazienti hanno ricevuto 1-2 mg di midazolam per la sedazione prima dei blocchi.

Blocco del nervo sciatico:

Il blocco è stato eseguito con tecnica asettica completa. Il paziente è stato posizionato in posizione sdraiata laterale con il lato operatorio rivolto verso l'alto e le anche e le ginocchia flesse. Il grande trocantere, la spina iliaca posteriore superiore e lo iato sacrale erano palpati e marcati. Per la scansione è stata utilizzata una sonda U/S curvilinea a bassa frequenza 2-5 MHz (Sonosite, M-Turbo, Sonosite Inc., USA). La sonda è stata posizionata trasversalmente al centro della linea che collega il grande trocantere e lo iato sacrale. L'articolazione dell'anca e la spina ischiatica erano viste come linee iperecogeni rispettivamente nei lati laterale e mediale e il nervo sciatico appariva come una struttura iperecogena triangolare o appiattita sotto il grande gluteo. L'infiltrazione locale con 1 ml di lidocaina al 2% con ago calibro 27 è stata eseguita prima di introdurre l'ago pajunk isolante sterile da 100 mm calibro 18 (PAJUNK, PlexoLong, Germania) per il blocco.

L'ago pajunk è stato collegato a uno stimolatore nervoso (Plexygon, Vygon Italia, Padova, Italia) con una corrente iniziale di 0,8 mA e inserito fuori dal piano raggiungendo il nervo sciatico fino a provocare la flessione plantare o la dorsiflessione con uscita di corrente ridotta fino a 0,2 mA. Una miscela di 15 ml di lidocaina 1% e 15 ml di bupivacaina 0,25% è stata iniettata attorno al nervo sciatico. Un catetere rinforzato multi-perforato è stato inserito attraverso l'ago e fatto avanzare di 5 cm distalmente alla punta dell'ago per fornire un'infusione continua. L'ago è stato rimosso e il catetere è stato fissato alla pelle.

Blocco del compartimento psoas:

Il blocco è stato eseguito con tecnica asettica completa. Il paziente è stato posizionato in posizione sdraiata laterale con il lato operatorio più in alto e l'anca e il ginocchio erano flessi. Lo spazio L4-5 è stato identificato e contrassegnato da una linea che passa tra la cresta iliaca e la colonna vertebrale. Il punto di puntura per il blocco è stato contrassegnato 5 cm lateralmente allo spazio L4-5 all'interno della linea tracciata. Usando una sonda U/S curvilinea a bassa frequenza 2-5 MHz, (Sonosite, M-Turbo, Sonosite Inc., USA) l'area è stata scansionata longitudinalmente partendo dal sacro e spostandosi cranialmente per identificare il 4° processo trasverso quindi ruotato trasversalmente in un movimento oscillante modo lateralmente alla fine del processo trasversale. La pelle nel sito di ingresso è stata infiltrata con 1 ml di lidocaina al 2% utilizzando un ago da 27 gauge. Un ago pajunk isolante da 100 mm calibro 18 (PAJUNK, PlexoLong, Germania) che si collega a uno stimolatore nervoso (Plexygon, Vygon Italia, Padova, Italia) con una corrente iniziale di 0,8 mA è stato fatto avanzare da mediale a laterale prossimale al processo trasversale di L4 quindi fatto avanzare caudalmente ad esso fino a suscitare la contrazione del quadricipite femorale. Quando la contrazione persisteva con corrente ridotta fino a 0,2 mA, dopo ripetuta aspirazione negativa veniva iniettata una miscela di 20 ml di lidocaina 1% e 20 ml di bupivacaina 0,25%. Un catetere rinforzato multi-perforato è stato inserito attraverso l'ago pajunk ed è stato fatto avanzare di 5 cm distalmente rispetto alla punta dell'ago. L'ago è stato rimosso e il catetere è stato fissato alla pelle.

Blocco epidurale spinale combinato:

Il paziente era in posizione seduta, lo spazio L3-4 è stato contrassegnato, quindi l'area è stata sterilizzata e coperta. L'anestetico locale (LA) è stato applicato nel binario con un ago calibro 27 con 5 ml di lidocaina 1%. Con il kit epidurale spinale combinato portex ago attraverso l'ago (PORTEX, Smiths Medical ASD, Inc., USA), lo spazio epidurale è stato rilevato mediante tecnica di perdita di resistenza con soluzione salina, quindi ago spinale a punta di matita calibro 27 calibro 120 mm passato attraverso l'ago epidurale fino alla perforazione dura e osservando il liquido cerebrospinale, sono stati iniettati 2,5 ml (12,5 mg) di bupivacaina pesante 0,5% (Bupivacaina cloridrato 0,5%, 5 mg/ml, AstraZeneca). L'ago è stato rimosso e il catetere epidurale è stato fatto avanzare di 4 cm distalmente rispetto alla punta dell'ago e fissato alla pelle.

Dopo che il blocco è stato eseguito, tutti i pazienti sono tornati in posizione supina, il blocco sensoriale è stato valutato mediante la percezione del freddo utilizzando i dorsi di ghiaccio e il blocco motorio è stato valutato mediante la scala di Bromage (3=nessuna flessione di anca, ginocchio e piede; 2=nessuna flessione dell'anca e del ginocchio con flessione del piede; 1=nessuna flessione dell'anca con flessione del ginocchio e del piede; 0=piena flessione dell'anca, del ginocchio e del piede). I blocchi sensoriali e motori sono stati valutati ogni 10 minuti per 3 volte. È stata eseguita una valutazione bilaterale per rilevare la diffusione epidurale di anestetici locali. Mancato raggiungimento di adeguati blocchi sensoriali e motori dopo 30 minuti, è stato considerato un blocco fallito e l'anestesia generale è stata indotta se non c'erano controindicazioni e il paziente è stato escluso dallo studio.

In entrambi i gruppi è stato registrato il tempo impiegato per terminare il blocco. È stato registrato l'inizio dei blocchi sensoriali e motori, definito come il tempo dalla fine del blocco al verificarsi del blocco.

Nel periodo postoperatorio è stata registrata la durata del blocco sensoriale per entrambi i gruppi, definita come il tempo che intercorre tra l'inizio del blocco e la richiesta della prima analgesia. Una volta che il paziente ha avvertito dolore (VAS ≥ 3), è stato iniettato un bolo di 5 ml di lidocaina al 2% in entrambi i cateteri nel gruppo (pso/sci) e nel catetere epidurale nel gruppo (CSE), quindi è stata seguita l'infusione LA continua utilizzando una soluzione di 0,125 % Bupivacaina in una velocità di 7-10 ml/ora in base alla risposta del paziente. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna sono state registrate ogni 5 minuti durante le procedure; la bradicardia e l'ipotensione sono state considerate se la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa media erano inferiori del 30% al basale iniziale. La bradicardia è stata trattata con 0,5 mg di atropina EV e l'ipotensione è stata trattata con 10-15 mg di efedrina EV. Sono stati registrati effetti collaterali intra e postoperatori come bradicardia, ipotensione, nausea e vomito. Sono stati registrati età, sesso, peso, classe ASA e durata dell'intervento (tempo dall'incisione cutanea fino alla chiusura cutanea). I dati sono stati analizzati utilizzando il software SSPS 12.0 (SSPS Inc., Chicago, IL, USA) e rappresentati come media ± deviazione standard e un valore p inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.