用于膝关节置换术的腰大肌坐骨神经阻滞

经伦理委员会、麻醉科、Menoufia 大学批准并签署知情同意书，将 80 例接受单侧全膝关节置换术的患者随机分为两组。 第一组（40 例）接受连续腰大肌间室阻滞联合连续坐骨神经阻滞（Pso/Sci 组），第二组（40 例）接受联合腰硬膜外麻醉（CSE 组）。 所有患者的年龄都在 50 至 65 岁之间，美国麻醉医师协会分类（ASA 状态）为 I 至 III。 患者的排除标准包括区域麻醉禁忌症、出血性疾病、局部感染、神经功能缺损、物质依赖和不合作患者。 到达手术室后，患者接受标准监测并插入静脉插管。 所有患者在阻滞前接受 1-2 mg 咪达唑仑镇静。

坐骨神经阻滞：

阻滞是在完全无菌技术下完成的。 患者取侧卧位，手术侧朝上，屈髋膝。 触诊并标记大转子、髂后上棘和骶骨裂孔。 曲线低频 U/S 探头 2-5 MHz，（Sonosite，M-Turbo，Sonosite Inc.，USA）用于扫描。 探头横向放置在大转子和骶管裂孔连线的中间。 髋关节和坐骨棘分别在外侧和内侧可见高回声线，坐骨神经在臀大肌下呈三角形或扁平的高回声结构。 在为块引入 100 mm 18 号无菌绝缘 pajunk 针（PAJUNK，PlexoLong，德国）之前，使用 27 号针头用 1 ml 利多卡因 2% 进行局部浸润。

将 pajunk 针连接到神经刺激器（Plexygon，Vygon Italia，Padua，Italy），初始电流为 0.8 mA，并插入到平面外到达坐骨神经，直到引发足底屈曲或背屈，电流输出降低至 0.2 mA。 将 15 ml 利多卡因 1% 和 15 ml 布比卡因 0.25% 的混合物注射到坐骨神经周围。 通过针头插入多孔强化导管并向针尖远端推进 5 厘米，以提供连续输液。 针被移除，导管被固定在皮肤上。

腰肌间室阻塞：

阻滞是在完全无菌技术下完成的。 患者取侧卧位，手术侧在最上方，髋关节和膝关节屈曲。 L4-5 间隙由髂嵴和脊柱之间的一条线识别和标记。 块的穿刺点标记在画线内 L4-5 间隙外侧 5 厘米处。 使用 2-5 MHz 曲线低频 U/S 探头（Sonosite、M-Turbo、Sonosite Inc.、USA）从骶骨开始纵向扫描该区域并沿颅骨方向移动以识别第 4 横突，然后在摇摆中横向转动横向到横突末端的方式。 使用 27 号针头用 1 ml 利多卡因 2% 渗入进入部位的皮肤。 一根 100 mm 18 号绝缘 pajunk 针（PAJUNK，PlexoLong，德国）连接到神经刺激器（Plexygon，Vygon Italia，Padua，意大利），初始电流为 0.8 mA，从 L4 横突的近端内侧向外侧推进，然后推进在它的尾部，直到引起股四头肌收缩。 当收缩持续且电流降至 0.2 mA 时，在反复负抽吸后注射 20 ml 利多卡因 1% 和 20 ml 布比卡因 0.25% 的混合物。 通过 pajunk 针插入多穿孔强化导管，并推进到针尖远端 5 厘米处。 移除针并将导管固定到皮肤上。

联合脊髓硬膜外阻滞：

患者处于坐位，标记 L3-4 空间，然后对该区域进行消毒和覆盖。 局部麻醉剂 (LA) 通过 27 号针头和 5 ml 利多卡因 1% 应用于轨道。 使用Portex联合脊柱硬膜外套件穿刺针（PORTEX，Smiths Medical ASD，Inc.，USA），通过阻力损失技术检测硬膜外间隙，然后用生理盐水将27号120毫米铅笔尖脊柱穿刺针穿过硬膜外针直至穿孔硬脑膜并观察脑脊液，注入2.5 ml（12.5 mg）0.5%重布比卡因（Bupivacaine hydrochloride 0.5%, 5mg/ml, AstraZeneca）。 针被移除，硬膜外导管被推进到针尖远端 4 厘米并固定到皮肤上。

阻滞完成后，所有患者恢复仰卧位，使用冰背通过冷感评估感觉阻滞，并通过 Bromage 量表评估运动阻滞（3 = 髋、膝和足无屈曲；2 = 无屈曲髋关节和膝关节屈曲；1=髋关节不屈曲，膝关节和足关节屈曲；0=髋关节、膝关节和足关节完全屈曲）。 感觉和运动阻滞每 10 分钟评估一次，共评估 3 次。 进行双侧评估以检测局部麻醉剂的硬膜外扩散。 30 分钟后未能建立足够的感觉和运动阻滞，认为阻滞失败，如果没有禁忌症则诱导全身麻醉，患者被排除在研究之外。

在两组中，记录完成该组块所花费的时间。 记录感觉和运动阻滞的开始时间，定义为从完成阻滞到发生阻滞的时间。

在术后期间，记录两组感觉阻滞的持续时间，其定义为阻滞开始与要求首次镇痛之间的时间。 一旦患者出现疼痛（VAS ≥ 3），在（pso/sci）组的两个导管和（CSE）组的硬膜外导管中推注 5 ml 利多卡因 2%，然后使用 0.125 的溶液连续 LA 输注根据患者的反应，以 7-10 毫升/小时的速度使用 % 布比卡因。 在整个过程中每 5 分钟记录一次心率和血压；如果心率和平均血压低于起始基线 30%，则考虑心动过缓和低血压。 心动过缓用 IV 0.5 mg 阿托品治疗，低血压用 10-15 mg IV 麻黄碱治疗。 记录了心动过缓、低血压、恶心和呕吐等术中和术后副作用。 记录年龄、性别、体重、ASA 等级和手术持续时间（从皮肤切开到皮肤闭合的时间）。 使用 SSPS 软件 12.0（SSPS Inc.，Chicago，IL，USA）分析数据，并表示为平均值±标准差，p 值小于 0.05 被认为具有统计学意义。