Blocus sciatique du psoas pour l'arthroplastie du genou

Après approbation du comité d'éthique, service d'anesthésie, université Menoufia et consentement éclairé écrit, 80 patients subissant une arthroplastie totale unilatérale du genou ont été répartis au hasard en deux groupes. Le premier groupe (40 patients) a reçu un bloc du compartiment psoas continu associé à un bloc sciatique continu (groupe Pso/Sci) et le second groupe (40 patients) a reçu une rachianesthésie péridurale combinée (groupe CSE). Tous les patients avaient entre 50 et 65 ans avec une classification de la société américaine des anesthésiologistes (statut ASA) de I à III. Les critères d'exclusion des patients comprenaient une contre-indication à l'anesthésie régionale, des troubles hémorragiques, une infection localisée, un déficit neurologique, une dépendance à une substance et des patients non coopératifs. À leur arrivée au bloc opératoire, les patients ont été attachés à la surveillance standard et une canule intraveineuse a été insérée. Tous les patients ont reçu 1 à 2 mg de midazolam pour sédation avant les blocs.

Blocage du nerf sciatique :

Le bloc a été réalisé selon une technique aseptique complète. Le patient était placé en décubitus latéral avec le côté opératoire vers le haut et les hanches et les genoux fléchis. Le grand trochanter, l'épine iliaque postérieure supérieure et le hiatus sacré ont été palpés et marqués. Une sonde U/S curviligne basse fréquence 2-5 MHz (Sonosite, M-Turbo, Sonosite Inc., USA) a été utilisée pour le balayage. La sonde était placée transversalement au milieu de la ligne reliant le grand trochanter et le hiatus sacré. L'articulation de la hanche et l'épine ischiatique étaient considérées comme des lignes hyperéchogènes respectivement sur les côtés latéral et médial et le nerf sciatique apparaissait comme une structure hyperéchogène triangulaire ou aplatie sous le grand fessier. Une infiltration locale avec 1 ml de lidocaïne 2% avec une aiguille de calibre 27 a été effectuée avant d'introduire l'aiguille de pajunk isolante stérile de calibre 18 de 100 mm (PAJUNK, PlexoLong, Allemagne) pour le bloc.

L'aiguille de pajunk a été connectée à un stimulateur nerveux (Plexygon, Vygon Italia, Padoue, Italie) avec un courant initial de 0,8 mA et insérée hors du plan atteignant le nerf sciatique jusqu'à provoquer une flexion du planteur ou une dorsiflexion avec une sortie de courant réduite jusqu'à 0,2 mA. Un mélange de 15 ml de lidocaïne à 1 % et de 15 ml de bupivacaïne à 0,25 % a été injecté autour du nerf sciatique. Un cathéter renforcé multi-perforé a été inséré à travers l'aiguille et avancé de 5 cm en aval de la pointe de l'aiguille pour fournir une perfusion continue. L'aiguille a été retirée et le cathéter a été fixé à la peau.

Blocage du compartiment du psoas :

Le bloc a été réalisé selon une technique aseptique complète. Le patient a été placé en décubitus latéral avec le côté opératoire en haut et la hanche et le genou fléchis. L'espace L4-5 était identifié et matérialisé par une ligne passant entre la crête iliaque et la colonne vertébrale. Le point de ponction du bloc était marqué à 5 cm latéralement à l'espace L4-5 à l'intérieur de la ligne tracée. À l'aide d'une sonde U/S curviligne basse fréquence 2-5 MHz (Sonosite, M-Turbo, Sonosite Inc., États-Unis), la zone a été balayée longitudinalement en partant du sacrum et en se déplaçant crânialement pour identifier le 4e processus transverse, puis tournée transversalement dans un mouvement de bascule. manière latéralement à la fin de l'apophyse transverse. La peau au site d'entrée a été infiltrée avec 1 ml de lidocaïne à 2 % à l'aide d'une aiguille de calibre 27. Une aiguille de pajunk isolante de calibre 18 de 100 mm (PAJUNK, PlexoLong, Allemagne) se connectant à un stimulateur nerveux (Plexygon, Vygon Italia, Padoue, Italie) avec un courant initial de 0,8 mA a été avancée de médial à latéral proximal au processus transverse de L4 puis avancé caudalement jusqu'à provoquer la contraction du quadriceps fémoral. Lorsque la contraction a persisté avec un courant réduit jusqu'à 0,2 mA, un mélange de 20 ml de lidocaïne à 1 % et de 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % a été injecté après aspiration négative répétée. Un cathéter renforcé multi-perforé a été inséré à travers l'aiguille de pajunk et a été avancé de 5 cm en aval de la pointe de l'aiguille. L'aiguille a été retirée et le cathéter a été fixé à la peau.

Bloc épidural rachidien combiné :

Le patient était en position assise, l'espace L3-4 était marqué puis la zone était stérilisée et drapée. Un anesthésique local (LA) a été appliqué dans la voie par une aiguille de calibre 27 avec 5 ml de lidocaïne à 1 %. Avec le kit de péridurale épidurale combinée portex aiguille à travers l'aiguille (PORTEX, Smiths Medical ASD, Inc., États-Unis), l'espace péridural a été détecté par la technique de perte de résistance avec une solution saline puis une aiguille spinale à pointe de crayon de calibre 27 de 120 mm passée à travers l'aiguille péridurale jusqu'à la perforation la dure-mère et en observant le liquide céphalo-rachidien, 2,5 ml (12,5 mg) de bupivacaïne lourde à 0,5 % (chlorhydrate de bupivacaïne 0,5 %, 5 mg/ml, AstraZeneca) ont été injectés. L'aiguille a été retirée et le cathéter péridural a été avancé de 4 cm en aval de la pointe de l'aiguille et fixé à la peau.

Une fois le bloc effectué, tous les patients sont revenus en décubitus dorsal, le bloc sensoriel a été évalué par la perception du froid à l'aide de dos de glace et le bloc moteur a été évalué par l'échelle de Bromage (3 = pas de flexion de la hanche, du genou et du pied ; 2 = pas de flexion de la hanche et du genou avec flexion du pied ; 1 = pas de flexion de la hanche avec flexion du genou et du pied ; 0 = flexion complète de la hanche, du genou et du pied). Les blocs sensoriels et moteurs ont été évalués toutes les 10 minutes pendant 3 fois. Une évaluation bilatérale a été effectuée pour détecter la propagation épidurale des anesthésiques locaux. À défaut d'établir des blocs sensoriels et moteurs adéquats après 30 minutes, un bloc défaillant a été envisagé et une anesthésie générale a été induite s'il n'y avait pas de contre-indication et le patient a été exclu de l'étude.

Dans les deux groupes, le temps nécessaire pour terminer le bloc a été enregistré. Le début des blocs sensoriels et moteurs a été enregistré, défini comme le temps écoulé entre la fin du blocus et l'apparition du bloc.

Dans la période post-opératoire, la durée du bloc sensoriel pour les deux groupes a été enregistrée, définie comme le temps entre le début du bloc et la demande de première analgésie. Une fois que le patient a ressenti de la douleur (EVA ≥ 3), un bolus de 5 ml de lidocaïne à 2 % a été injecté dans les deux cathéters du groupe (pso/sci) et le cathéter péridural du groupe (CSE), puis une perfusion continue d'AL a été suivie à l'aide d'une solution de 0,125 % Bupivacaïne à un débit de 7-10 ml/heure selon la réponse du patient. La fréquence cardiaque et la pression artérielle ont été enregistrées toutes les 5 minutes tout au long des procédures ; la bradycardie et l'hypotension ont été envisagées si la fréquence cardiaque et la pression artérielle moyenne étaient inférieures de 30 % à la ligne de base de départ. La bradycardie a été traitée par 0,5 mg d'atropine IV et l'hypotension a été contrôlée par 10 à 15 mg d'éphédrine IV. Les effets secondaires peropératoires et postopératoires comme la bradycardie, l'hypotension, les nausées et les vomissements ont été enregistrés. L'âge, le sexe, le poids, la classe ASA et la durée de la chirurgie (temps écoulé entre l'incision cutanée et la fermeture de la peau) ont été enregistrés. Les données ont été analysées à l'aide du logiciel SSPS 12.0 (SSPS Inc., Chicago, IL, États-Unis) et représentées sous forme de moyenne ± écart-type et une valeur p inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.