術中ケタミンによる乳房切除後の予防

V. 学習手順

1. 術前評価

1. 心理社会的評価：患者がインフォームドコンセントを与えた後、術前の人口統計学的、医学的、心理社会的、および疼痛に関するアンケートは、術前の来院中に患者によって完了されます。 心理社会的要因を評価するアンケートは、PPMP との以前のレトロスペクティブな関連付け、および同じ集団での前向き研究からの予備的証拠、強力な心理測定検証特性、および簡潔さに基づいて選択されています。 疼痛患者と対照者で検証されているPain Catastrophizing Scale（PCS）は、痛みに関連する壊滅的思考を測定するために使用されます。 抑うつ症状、不安、睡眠障害は、NIH ロードマップ イニシアチブである患者報告アウトカム測定情報システム (PROMIS) の短い形式の機器を使用して評価されます。 PROMIS 機器は、結果を確立された尺度と比較する研究で広く検証されており、20,000 人以上で調整されています。以前に慢性疼痛患者で検証された簡易症状指数 18-身体化尺度は、身体化を測定するために使用されます。 ポジティブ感情/ネガティブ感情スケール (PANAS) は、感情的なスタンスを測定します。
2. 疼痛評価: 主要な疼痛アウトカム指標は、Gartner らによって開発され、以前の研究で 600 人以上の患者に使用された乳がん疼痛アンケート (BCPQ) によって測定される疼痛負荷指数になります。 BCPQ には、平均的な痛みの評価、痛みの頻度 (週に何日か)、身体の 4 つの領域 (乳房、腕、側面、腋窩) の特定の痛みの評価が含まれ、そこから痛みの負荷指数 (PBI) を計算できます。 BCPQ の後のイテレーションには、他の体の痛みに関する質問、痛みに対する医学的支援の求め、鎮痛剤の使用、神経障害/感覚症状、および痛みによる機能障害も含まれており、現在の前向き観察研究でうまく採用されています。 また、痛みと障害の最悪の痛み、最小の痛み、および干渉の十分に検証された一般的な尺度である簡単な痛みのインベントリも使用します。 これを、腕の動きと深い吸気の有無にかかわらず痛みを評価する標準的な VAS で補足します。 疼痛対処アンケートは、患者が使用する効果的な対処戦略を前向きに分析するために実施され、この質問票の 2 項目バージョンを使用して、これらの戦略の使用を評価します。

3. 定量官能検査：

   1. 圧迫痛のテスト方法: 圧迫痛の閾値と許容範囲は、以前の研究と同様の方法で評価されます。デジタル圧力計 (Wagner FDX、グリニッジ、コネチカット州、米国) を使用して、平らな円形のトランスデューサー、プローブ面積 0.785 cm2 を使用します。 試験部位は、近位前腕の背側面（四肢部位）と背中上部の僧帽筋（体幹部位）の両側にあります。 圧力閾値を決定するために、被験者が圧力が最初に痛みを伴うと知覚されることを示すまで、圧力は約 1 lb/秒の一定の速度で増加します。 圧力 痛みの耐性は、痛みがもはや耐えられなくなった圧力を示すように患者に指示することによって決定されます。 各サイトで 2 回の試行が行われます。
   2. 時間的合計テスト方法: 機械的なピン刺しの痛みは、Rolke et al によって説明されているものと同様の標準化された加重ピン刺しアプリケータを使用して、以前の研究と同様の方法で評価されます。ほとんどの被験者の感覚。 まず、手のひらをアームレストに下ろした状態で、それぞれの手の第 1 指節間関節と第 2 指節間関節の間の人差し指の背側に、力の弱いピン刺しの 1 回の刺激を加え、被験者が次の尺度で評価します。 0-10。 次に、少なくとも 10 秒間の休憩の後、1 刺激/秒の速度で、10 刺激の列が同じ事前にマークされたスポットに適用されます。 対象者は、1 回目、5 回目、10 回目の刺激の後に 0 ～ 10 のスケールで痛みを評価し、最後の刺激の停止から 15 秒後に進行中の痛みを評価します。 同じ手順が、それぞれの手の第 3 指で繰り返されます。 被験者は各力で 2 回の試行を受け、試行間に少なくとも 1 分間の休憩を挟みます。

   2. 周術期の介入 患者は、全身麻酔導入の 15 分後に 0.5 mg/kg の IV ケタミン投与量 (最大投与量 50 mg) または同量の生理食塩水を投与されます。 その後、最大用量 15 mg/hr の 0.15 mg/kg/hr ケタミンまたは生理食塩水の連続注入を、手術が終了するまで投与します (外科的閉鎖が始まったとき、全身からの覚醒の約 30 ～ 60 分前)。麻酔）。 治験薬サービスは、盲検溶液 (2 mg/mL ケタミンまたは生理食塩水) を調製し、各ケースの開始前に実践的なプロバイダーに OR 薬局に届けます。 ケタミンの費用は 200 mg バイアルあたり 12 ドルで、NIH K23 予算で賄われます。 全身麻酔は、実践的な麻酔科医によって提供されます。麻酔科医は、この集団で通常使用される次の麻酔薬を自由に使用できます。これらはすべて、ケタミンとの溶液で適合します。ミダゾラム 2 mg、フェンタニル

被験者と研究者によるスクリーニングと治療の盲検化: インフォームド コンセントの一環として、被験者は、この研究が短期および長期の痛みのリスクを調査しているという事実と、さまざまなリスク グループの人々が治療に反応するかどうかについて評価されますが、そうではありません。高リスクまたは低リスクと見なされるか、またはケタミンまたはプラセボのどちらを投与されたかが通知されます。 盲検化の有効性は、患者がPOD1でどのグループに属していると思うかについて患者に質問することによって評価されます。 治験責任医師と実際の医療提供者は、治療に対して盲目になります (ケタミン対プラセボ)。 PACUの看護スタッフは、患者が研究に参加しているという事実を評価されますが、治療については知らされていません. 患者に周術期の痛みを評価するように依頼している研究スタッフの盲検化の有効性は、この研究スタッフにグループの印象をRedcapシステムの単一項目アンケートに記録させることによって達成されます。 グループの印象に関する患者と研究スタッフの反応は、研究の最後に実際のグループと比較されます。

3. 周術期データ収集

1. 手術、麻酔、鎮痛のデータ収集: Weiner 術前評価センターの電子メール警告システムを使用して、実際の麻酔科医および/または麻酔科医に連絡を取り、患者の研究への参加について通知し、ボーラスの量について指示を与えます。そして注入速度。 ケタミンの総投与量を計算できるように、注入の合計時間と量が麻酔記録に記録されます。 PPMP に対する他の麻酔技術または薬剤の潜在的な影響を調整するために、次のデータが電子麻酔記録から抽出されます。 、投与された局所麻酔薬の量と種類、および使用されたオピオイド鎮痛薬（後者はモルヒネ当量単位/時間として表される）。 さらに、オキシコンチン、ガバペンチン、プレガバリン、デクスメデトミジンなど、その他の関連する鎮痛薬の術前、術中、術後の投薬に関する情報が電子記録から収集されます。 昇圧剤の使用/量、投与された液体または血液、合計麻酔時間、および気道管理 (LMA、ETT、またはネイティブ) など、他の潜在的に交絡する術中因子が記録されます。 このグループの乳房外科医の間では、解剖技術と組織障害には比較的均一性がありますが、解剖技術には多少のばらつきがあります。 手術手技の詳細な評価には、主な執刀医、手術期間、両側手術の有無、手術の種類（乳房全摘出術、乳房部分切除術）、リンパ節郭清（腋窩またはセンチネルリンパ節）の実施、同時再建の有無と種類が含まれます。

2. 急性術後疼痛評価：到着時の初期疼痛スコアは、PACU看護スタッフおよび/または麻酔科医によって評価されます。 PACU 到着の 1 時間後と 24 時間後に、患者は研究担当者によって評価され、安静時の痛み、腕の動き、最大の深呼吸による疼痛言語評価尺度 (VRS) を使用して評価するよう求められます。 回復領域における吐き気の存在および補助的な制吐薬による治療が記録される。 さらに、オピオイドの消費と補助鎮痛薬の使用は、患者の服薬記録から確認されます。 通常、乳房切除患者のPOD1または2である退院時に、術後オピオイドの総使用量/入院患者としての術後時間の合計が計算され、モルヒネ当量単位/時間で表されます。 術後1日目に、乳房切除患者はベッドサイドで簡単なQSTを受けます（術前評価時と同様、上記）。

   3. 持続性疼痛、長期的な心理社会的および精神物理学的評価: BCPQ、BPI、VAS、および疼痛対処アンケートを使用した持続性疼痛のフォローアップ評価は、2 週間、3 か月、6 か月、12、および 24 か月に行われます。フォローアップは、REDcap 電子データ キャプチャ システムへの安全なリンクを介して行われます。 患者は外科チームの診察を受けるか、腫瘍専門医の診察を受けます。 簡単なQSTおよび心理社会的アンケートは、患者のフォローアップ訪問の1つで、術後2週間および1年で再投与されます。