Preventie van post-mastectomie met intra-operatieve ketamine

V. STUDIEPROCEDURES

1. Preoperatieve evaluatie

1. Psychosociale beoordeling: nadat de patiënt geïnformeerde toestemming heeft gegeven, zullen preoperatieve demografische, medische, psychosociale en pijnvragenlijsten door de patiënt worden ingevuld tijdens hun preoperatieve kantoorbezoek. Vragenlijsten die psychosociale factoren beoordelen, zijn gekozen op basis van eerdere retrospectieve associatie met PPMP en voorlopig bewijs van onze prospectieve studie in dezelfde populatie, sterke psychometrische validatiekenmerken en beknoptheid. De Pain Catastrophizing Scale (PCS), die is gevalideerd bij pijnpatiënten en controles, zal worden gebruikt om catastrofaal denken geassocieerd met pijn te meten. Depressieve symptomen, angst en slaapstoornissen zullen worden beoordeeld met behulp van verkorte instrumenten van het NIH-routekaartinitiatief, Patient Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS). De PROMIS-instrumenten zijn uitgebreid gevalideerd in onderzoeken waarbij de resultaten werden vergeleken met gevestigde schalen, en zijn gekalibreerd op meer dan 20.000 personen. De Brief Symptom Index 18-Somatization Scale, ook eerder gevalideerd bij patiënten met chronische pijn, zal worden gebruikt om somatisatie te meten. De Positive Affect/Negative Affect Scale (PANAS) meet affectieve houding.
2. Pijnbeoordeling: de primaire uitkomstmaat voor pijn is de Pain Burden Index, zoals gemeten door de Breast Cancer Pain Questionnaire (BCPQ), die oorspronkelijk werd ontwikkeld door Gartner et al en werd gebruikt bij meer dan 600 patiënten in onze eerdere onderzoeken. De BCPQ omvat beoordeling van gemiddelde pijn, pijnfrequentie (hoeveel dagen/week) en specifieke beoordeling van pijn op 4 lichaamsgebieden (borst, arm, zijkant, oksel), waaruit een Pain Burden Index (PBI) kan worden berekend. Een latere iteratie van de BCPQ bevat ook vragen over andere lichamelijke pijn, het zoeken van medische hulp voor pijn, het gebruik van pijnstillers, neuropathische/sensorische symptomen en functionele beperkingen als gevolg van pijn, en is met succes gebruikt in onze huidige prospectieve observationele studie. We zullen ook de Brief Pain Inventory gebruiken, een goed gevalideerde algemene maatstaf voor pijn en invaliditeit, ergste pijn, minste pijn en interferentie. We vullen dit aan met een standaard VAS die pijn beoordeelt met en zonder armbeweging en diepe inspiratie. De Pain Coping Questionnaire zal worden afgenomen om prospectief te testen op effectieve copingstrategieën die door patiënten worden gebruikt en we zullen een 2-itemversie van deze vragenlijst gebruiken om het gebruik van deze strategieën te beoordelen.

3. Kwantitatieve sensorische testen:

   1. Drukpijntestmethoden: drukpijndrempel en -tolerantie zullen op een vergelijkbare manier worden beoordeeld als onze eerdere studies met behulp van een digitale drukalgometer (Wagner FDX, Greenwich, CT, VS) met een platte ronde transducer, sondegebied 0,785 cm2. De testlocaties zijn bilateraal op het dorsale aspect van de proximale onderarm (extremiteitslocatie) en op de trapeziusspier aan de bovenrug (truncale locatie). Voor het bepalen van de drukdrempel wordt de druk verhoogd met een constante snelheid van ongeveer 1 lb/seconde totdat de proefpersoon aangeeft dat de druk voor het eerst als pijnlijk wordt ervaren. Drukpijntolerantie wordt bepaald door patiënten te instrueren om de druk aan te geven waarbij de pijn niet langer draaglijk was. Op elke locatie worden twee proeven uitgevoerd.
   2. Temporal Summation-testmethoden: mechanische speldenprikpijn zal op een vergelijkbare manier worden beoordeeld als onze eerdere studies met behulp van gestandaardiseerde gewogen pinprick-applicators vergelijkbaar met die beschreven door Rolke et al met behulp van een reeks krachten (128 mN, 256 mN en 512 mN) die resulteren in gevoel bij de meeste onderwerpen. Eerst zal een enkele stimulatie van de lagere kracht speldenprik worden toegepast op het dorsale aspect van de wijsvinger tussen de eerste en tweede interfalangeale gewrichten van elke hand terwijl de handpalm naar beneden op de armleuning rust, en vervolgens beoordeeld door de proefpersoon op een schaal van 0-10. Vervolgens wordt na een pauze van minimaal 10 seconden een reeks van 10 prikkels toegepast op dezelfde vooraf gemarkeerde plek, met een snelheid van 1 stimulatie/seconde. De proefpersoon beoordeelt pijn op een schaal van 0-10 na de eerste, vijfde en tiende stimulus en beoordeelt vervolgens elke aanhoudende pijn 15 seconden na het stoppen van de laatste stimulus. Dezelfde procedure wordt herhaald op de derde vinger van elke hand. Proefpersonen ondergaan bij elke kracht twee proeven, met een pauze van ten minste één minuut tussen de proeven.

   2. Peri-operatieve interventie Patiënten krijgen een dosis van 0,5 mg/kg intraveneus ketamine (max. dosis 50 mg) of hetzelfde volume zoutoplossing 15 minuten na inductie van algemene anesthesie. Daarna zal een continu infuus van 0,15 mg/kg/uur ketamine met een maximale dosis van 15 mg/uur of zoutoplossing worden toegediend tot het einde van de operatie (wanneer de chirurgische sluiting is begonnen, ongeveer 30-60 minuten vóór het ontwaken uit het algemeen ziekenhuis). anesthesie). De onderzoeksgeneesmiddelendienst bereidt geblindeerde oplossingen (2 mg/ml ketamine of zoutoplossing) en bezorgt deze vóór het begin van elk geval aan de OK-apotheek aan praktijkaanbieders. De kosten van ketamine bedragen $ 12 per injectieflacon van 200 mg en worden gedekt door het NIH K23-budget. Algemene anesthesie zal worden verleend door de hands-on anesthesist, die vrij is om naar eigen goeddunken de volgende anesthetica te gebruiken, die typisch worden gebruikt in deze populatie, en die allemaal compatibel zijn in oplossing met ketamine: Midazolam 2 mg, Fentanyl

Blindering van proefpersoon en onderzoeker van screening en behandeling: als onderdeel van geïnformeerde toestemming zullen proefpersonen worden beoordeeld op het feit dat de studie het risico op pijn op korte en lange termijn onderzoekt en of mensen in verschillende risicogroepen op een behandeling reageren, maar niet verteld of ze als hoog of laag risico worden beschouwd, of dat ze ketamine of placebo kregen. De effectiviteit van blindering zal worden beoordeeld door patiënten te vragen in welke groep ze denken te zitten op POD1. Onderzoeker en hands-on provider zullen blind zijn voor behandeling (ketamine versus placebo). Verpleegkundig personeel in PACU zal worden beoordeeld op het feit dat patiënten in een studie zitten, maar ook blind zijn voor de behandeling. Effectiviteit van blindering van onderzoeksmedewerkers die de patiënt vragen om peri-operatieve pijn te beoordelen, zal worden bereikt door deze onderzoeksmedewerkers hun indruk van de groep te laten vastleggen op een vragenlijst met één item in het Redcap-systeem. Reacties van patiënten en onderzoeksmedewerkers op hun indruk van de groep zullen worden vergeleken met de daadwerkelijke groep aan het einde van het onderzoek.

3. Perioperatieve gegevensverzameling

1. Verzameling van chirurgische, anesthetische en analgetische gegevens: met behulp van het e-mailwaarschuwingssysteem van het Weiner preoperatieve evaluatiecentrum wordt contact opgenomen met de hands-on anesthesist en/of anesthesioloog om hen te informeren over de deelname van de patiënt aan het onderzoek en om instructies te krijgen over het volume van de bolus. en infuussnelheid. De totale tijd en het volume van de infusie worden geregistreerd in het anesthesiedossier, zodat een totale dosis ketamine kan worden berekend. Om de mogelijke impact van andere anesthesietechnieken of farmacologische middelen op PPMP aan te passen, worden de volgende gegevens uit het elektronische anesthesiedossier gehaald: Primaire anesthesiemethode (vluchtig vs. IV propanol vs. regionaal/paravertebraal vs. gecombineerde PVB/GA) , hoeveelheid en type toegediend lokaal anestheticum en gebruikt opioïde analgeticum (de laatste uitgedrukt als morfine-equivalenteenheden/uur). Daarnaast zal informatie over andere relevante pijnstillende preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve medicijnen zoals Oxycontin, gabapentin, pregabaline en dexmedetomidine worden verzameld uit het elektronische dossier. Andere potentieel verwarrende intraoperatieve factoren zoals gebruik/hoeveelheid vasopressor, toegediende vloeistoffen of bloed, totale anesthesietijd en luchtwegbeheer (LMA, ETT of native) zullen worden geregistreerd. Onder deze groep borstchirurgen is er relatieve homogeniteit in anatomische techniek en weefselverstoring, hoewel er enige variatie is in dissectietechniek. Gedetailleerde beoordeling van chirurgische techniek omvat primaire chirurg, duur van de operatie, aanwezigheid van bilaterale chirurgie, type operatie (totale mastectomie, segmentale mastectomie), uitvoering van knoopdissectie (oksel- of schildwachtklier) en aanwezigheid en type gelijktijdige reconstructie.

2. Acute postoperatieve pijnbeoordeling: de eerste pijnscore bij aankomst wordt beoordeeld door PACU-verplegend personeel en/of anesthesist. Eén uur en 24 uur na aankomst van de PACU wordt de patiënt beoordeeld door onderzoekspersoneel, waarbij wordt gevraagd om pijn in rust, met armbewegingen en met maximale diepe inspiratie te beoordelen met behulp van de verbale pijnschaal (VRS). Aanwezigheid van misselijkheid en behandeling met aanvullende anti-emetica in de verkoeverkamer zal worden geregistreerd. Daarnaast zal het gebruik van opioïden en het gebruik van adjuvante pijnstillers worden vastgesteld op basis van het medicatietoedieningsdossier van de patiënt. Bij ontslag, meestal op POD1 of 2 voor mastectomiepatiënten, wordt het totale postoperatieve opioïdengebruik/uren postoperatieve tijd als intramurale patiënt berekend en uitgedrukt in morfine-equivalenteenheden/uur. Op postoperatieve dag 1 ondergaan mastectomiepatiënten een korte QST aan het bed (zoals bij preoperatieve evaluatie, hierboven beschreven).

   3. Aanhoudende pijn, psychosociale en psychofysische beoordeling op lange termijn: follow-upbeoordelingen van aanhoudende pijn met behulp van de BCPQ-, BPI-, VAS- en pijnverwerkingsvragenlijsten zullen na 2 weken, 3 maanden, 6 maanden, 12 en 24 maanden worden uitgevoerd, met follow-up ofwel via een beveiligde link naar het REDcap elektronische data capture systeem. Patiënten worden op deze tijden gezien tijdens bezoeken met het chirurgisch team of oncologen. De korte QST en psychosociale vragenlijsten zullen 2 weken en 1 jaar na de operatie opnieuw worden afgenomen tijdens een van de vervolgbezoeken van de patiënt.