Forebygging av postmastektomi med intraoperativ ketamin

V. STUDIEPROSEDYRER

1. Preoperativ evaluering

1. Psykososial vurdering: Etter at pasienten gir informert samtykke, vil preoperative demografiske, medisinske, psykososiale og smerteskjemaer fylles ut av pasienten under sitt preoperative kontorbesøk. Spørreskjemaer som vurderer psykososiale faktorer har blitt valgt basert på tidligere retrospektiv assosiasjon med PPMP, og foreløpige bevis fra vår prospektive studie i samme populasjon, sterke psykometriske valideringsegenskaper og korthet. Pain Catastrophizing Scale (PCS), som har blitt validert hos smertepasienter og kontrollpersoner, vil bli brukt til å måle katastrofal tenkning assosiert med smerte. Depressive symptomer, angst og søvnforstyrrelser vil bli vurdert ved bruk av kortformede instrumenter fra NIHs veikartinitiativ, Patient Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS). PROMIS-instrumentene har blitt omfattende validert i studier som sammenligner resultater med etablerte skalaer, og har blitt kalibrert på over 20 000 personer. Brief Symptom Index 18-Somatization Scale, også tidligere validert hos pasienter med kroniske smerte, vil bli brukt til å måle somatisering. Positive Affect/Negative Affect Scale (PANAS) måler affektiv holdning.
2. Smertevurdering: Det primære smerteutfallsmålet vil være Pain Burden Index målt ved Breast Cancer Pain Questionnaire (BCPQ), som opprinnelig ble utviklet av Gartner et al og brukt på over 600 pasienter i våre tidligere studier. BCPQ inkluderer vurdering av gjennomsnittlig smerte, smertefrekvens (hvor mange dager/uke), og spesifikk vurdering av smerte ved 4 kroppsområder (bryst, arm, side, aksill), som en Pain Burden Index (PBI) kan beregnes ut fra. En senere iterasjon av BCPQ inkluderer også spørsmål om andre kroppssmerter, å søke medisinsk hjelp for smerte, smertestillende bruk, nevropatiske/sensoriske symptomer og funksjonsnedsettelse på grunn av smerte, og har blitt brukt i vår nåværende prospektive observasjonsstudie. Vi vil også bruke Brief Pain Inventory, et godt validert generelt mål på smerte og funksjonshemming verste smerte, minst smerte og interferens. Vi vil supplere dette med en standard VAS som vurderer smerte med og uten armbevegelse og dyp inspirasjon. Smertemestringsspørreskjemaet vil bli administrert for prospektivt å analysere for effektive mestringsstrategier brukt av pasienter, og vi vil bruke en 2-elementversjon av dette spørreskjemaet for å vurdere bruken av disse strategiene.

3. Kvantitativ sensorisk testing:

   1. Trykksmertetestingsmetoder: Trykksmerteterskel og -toleranse vil bli vurdert på lignende måte som våre tidligere studier ved hjelp av et digitalt trykkalgometer (Wagner FDX, Greenwich, CT, USA) med en flat rund transduser, sondeareal 0,785 cm2. Teststedene vil være bilaterale på det dorsale aspektet av den proksimale underarmen (ekstremitetsstedet) og over trapezius-muskelen i øvre del av ryggen (truncal stedet). For bestemmelse av trykkterskel økes trykket med en jevn hastighet på ca. 1 lb/sekund til pasienten indikerer at trykket først oppleves som smertefullt. Trykksmertetoleranse vil bli bestemt ved å instruere pasienter om å indikere trykket der smerten ikke lenger var tolerabel. To forsøk vil bli utført på hvert sted.
   2. Temporal Summation testmetoder: Mekanisk nålestikk smerte vil bli vurdert på en lignende måte som våre tidligere studier ved bruk av standardiserte vektede nålestikk applikatorer som ligner på de som er beskrevet av Rolke et al ved bruk av en rekke krefter (128 mN, 256mN og 512mN) som resulterer i en smertefull sensasjon i de fleste fag. Først vil en enkelt stimulering av den nedre kraften nålestikk bli brukt på ryggaspektet av pekefingeren mellom det første og andre interfalangeale leddet i hver hånd mens den hviler håndflaten ned på armlenet, og deretter vurdert av personen på en skala fra 0-10. Deretter, etter en pause på minst 10 sekunder, vil et tog med 10 stimuli påføres på samme forhåndsmarkerte sted, med en hastighet på 1 stimulering/sekund. Pasienten vil rangere smerte på en skala fra 0-10 etter første, femte og tiende stimulus, og deretter rangere enhver pågående smerte 15 sekunder etter opphør av siste stimulus. Den samme prosedyren vil bli gjentatt på den tredje fingeren på hver hånd. Forsøkspersonene vil gjennomgå to forsøk ved hver styrke, med en pause på minst ett minutt mellom forsøkene.

   2. Peroperativ intervensjon Pasienter vil få en dose på 0,5 mg/kg IV ketamin (maks dose 50 mg) eller samme volum saltvann 15 minutter etter induksjon av generell anestesi. Deretter vil en kontinuerlig infusjon av 0,15 mg/kg/time ketamin med en maksimal dose på 15 mg/time eller saltvann gis til slutten av operasjonen (når den kirurgiske avslutningen har begynt, ca. 30-60 minutter før oppstart fra generell behandling anestesi). Den undersøkelsesmedisinske tjenesten vil forberede blindede løsninger (2 mg/ml ketamin eller saltvann) og levere til OR-apoteket før begynnelsen av hver sak til praktiske leverandører. Kostnaden for ketamin er $12 per 200 mg hetteglass, og vil bli dekket av NIH K23-budsjettet. Generell anestesi vil bli gitt av den praktiske anestesilegen, som etter eget skjønn vil stå fritt til å bruke følgende anestesimidler, som vanligvis brukes i denne populasjonen, og som alle er kompatible i oppløsning med ketamin: Midazolam 2 mg, Fentanyl

Forsøksperson og etterforsker blinding av screening og behandling: Som en del av informert samtykke vil forsøkspersonene bli vurdert av det faktum at studien undersøker risiko for kort- og langtidssmerter og om personer i ulike risikogrupper responderer på en behandling, men vil ikke bli fortalt om de anses som høy- eller lavrisiko, eller om de fikk ketamin eller placebo. Effektiviteten av blinding vil bli vurdert ved å spørre pasienter om hvilken gruppe de tror de er i på POD1. Etterforsker og praktisk leverandør vil være blind for behandling (ketamin vs placebo). Pleiepersonell i PACU vil bli vurdert av at pasienter er i en studie, men også blindet for behandlingen. Effektiviteten av blinding av studiepersonell som ber pasienten om å rangere perioperativ smerte vil oppnås ved å la dette studiepersonellet registrere sitt inntrykk av gruppen på et enkelt element spørreskjema i Redcap-systemet. Svar fra pasient og studiepersonell på deres inntrykk av gruppen vil bli sammenlignet med den faktiske gruppen ved slutten av studien.

3. Perioperativ datainnsamling

1. Kirurgisk, anestetisk og smertestillende datainnsamling: Ved å bruke Weiner preoperative evalueringssenter e-postvarslingssystem, vil den praktiske anestesilege og/eller anestesilege bli kontaktet for å informere dem om pasientens deltakelse i studien, og gitt instruksjoner om bolusvolumet og infusjonshastighet. Total tid og volum av infusjon vil bli registrert vil bli registrert i anestesijournalen, slik at en total dose ketamin kan beregnes. For å justere for potensiell påvirkning av andre anestesiteknikker eller farmakologiske midler på PPMP, vil følgende data trekkes ut fra den elektroniske anestesijournalen: Primær anestesimetode (flyktig vs. IV propanol vs. regional/paravertebral vs. kombinert PVB/GA) , mengde og type administrert lokalbedøvelse, og opioidanalgetikum brukt (sistnevnte uttrykt som morfinekvivalente enheter/time). I tillegg vil informasjon om andre relevante smertestillende preoperative, intraoperative og postoperative medisiner som Oxycontin, gabapentin, pregabalin og dexmedetomidin bli samlet inn fra den elektroniske journalen. Andre potensielt forvirrende intraoperative faktorer som vasopressorbruk/mengde, administrert væske eller blod, total anestesitid og luftveisbehandling (LMA, ETT eller native) vil bli registrert. Blant denne gruppen brystkirurger er det relativ homogenitet i anatomisk teknikk og vevsforstyrrelser, selv om det er noe variasjon i disseksjonsteknikk. Detaljert vurdering av kirurgisk teknikk vil inkludere primærkirurg, operasjonens varighet, tilstedeværelse av bilateral kirurgi, type kirurgi (total mastektomi, segmentell mastektomi), utførelse av nodal disseksjon (aksillær eller vaktpostknute), og tilstedeværelse og type samtidig rekonstruksjon.

2. Akutt postoperativ smertevurdering: Innledende smertescore ved ankomst vil bli vurdert av PACU-pleiepersonell og/eller anestesilege. En time og 24 timer etter PACU-ankomst vil pasienten bli vurdert av forskningsstudiepersonell, og bedt om å vurdere smerte i hvile, med armbevegelser og med maksimal dyp inspirasjon ved bruk av smerteverbal vurderingsskala (VRS). Tilstedeværelse av kvalme og behandling med supplerende antiemetika i restitusjonsområdet vil bli registrert. I tillegg vil opioidforbruk og adjuvant smertestillende bruk bli konstatert fra pasientens legemiddeladministrasjonsjournal. Ved utskrivning, som typisk er på POD1 eller 2 for mastektomipasienter, vil total postoperativ opioidbruk/timer postoperativ tid som innlagt pasient bli beregnet og uttrykt i morfinekvivalente enheter/time. På postoperativ dag 1 vil mastektomipasienter gjennomgå kort QST ved sengekanten (som ved preoperativ evaluering, beskrevet ovenfor).

   3. Vedvarende smerte, langvarig psykososial og psykofysisk vurdering: Oppfølgingsvurderinger av vedvarende smerte ved hjelp av spørreskjemaene BCPQ, BPI, VAS og smertemestring vil bli gjort etter 2 uker, 3 mnd, 6 mnd, 12 og 24 mnd. oppfølging enten via sikker lenke til det elektroniske datafangstsystemet REDcap. Pasienter ses ved besøk hos kirurgisk team, eller onkologer på disse tidspunktene. De korte QST og psykososiale spørreskjemaene vil bli re-administrert 2 uker og 1 år postoperativt under ett av pasientens oppfølgingsbesøk.