Förebyggande av postmastektomi med intraoperativ ketamin

V. STUDIEPROCEDURER

1. Preoperativ utvärdering

1. Psykosocial bedömning: Efter att patienten har gett informerat samtycke, kommer preoperativa demografiska, medicinska, psykosociala och smärtformulär att fyllas i av patienten under sitt preoperativa kontorsbesök. Frågeformulär som bedömer psykosociala faktorer har valts baserat på tidigare retrospektiv association med PPMP, och preliminära bevis från vår prospektiva studie i samma population, starka psykometriska valideringsegenskaper och korthet. Pain Catastrophizing Scale (PCS), som har validerats hos smärtpatienter och kontroller, kommer att användas för att mäta katastroftänkande i samband med smärta. Depressiva symtom, ångest och sömnstörningar kommer att bedömas med hjälp av kortformade instrument från NIH:s färdplansinitiativ, Patient Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS). PROMIS-instrumenten har validerats omfattande i studier som jämför resultat med etablerade skalor och har kalibrerats på över 20 000 personer. Brief Symptom Index 18-Somatization Scale, som också tidigare validerats hos patienter med kronisk smärta, kommer att användas för att mäta somatisering. Positive Affect/Negative Affect Scale (PANAS) mäter affektiv hållning.
2. Smärtbedömning: Det primära smärtutfallsmåttet kommer att vara Pain Burden Index mätt med Breast Cancer Pain Questionnaire (BCPQ), som ursprungligen utvecklades av Gartner et al och användes av över 600 patienter i våra tidigare studier. BCPQ inkluderar bedömning av genomsnittlig smärta, smärtfrekvens (hur många dagar/vecka) och specifik bedömning av smärta vid 4 kroppsområden (bröst, arm, sida, axill), från vilket ett smärtbördaindex (PBI) kan beräknas. En senare iteration av BCPQ inkluderar också frågor om annan kroppssmärta, att söka medicinsk hjälp för smärta, smärtstillande användning, neuropatiska/sensoriska symtom och funktionsnedsättning på grund av smärta, och har framgångsrikt använts i vår nuvarande prospektiva observationsstudie. Vi kommer också att använda Brief Pain Inventory, ett välvaliderat allmänt mått på smärta och funktionshinder värsta smärtan, minsta smärtan och störningar. Vi kommer att komplettera detta med en standard VAS som bedömer smärta med och utan armrörelser och djup inspiration. Pain Coping Questionnaire kommer att administreras för att prospektivt analysera för effektiva coping-strategier som används av patienter och vi kommer att använda en version med två delar av detta frågeformulär för att bedöma användningen av dessa strategier.

3. Kvantitativ sensorisk testning:

   1. Trycksmärttestmetoder: Trycksmärttröskel och tolerans kommer att bedömas på liknande sätt som våra tidigare studier med hjälp av en digital tryckalgometer (Wagner FDX, Greenwich, CT, USA) med en platt rund givare, sondarea 0,785 cm2. Testställena kommer att vara bilaterala på den dorsala aspekten av den proximala underarmen (extremitetsstället) och över trapeziusmuskeln i övre delen av ryggen (trunkalstället). För bestämning av trycktröskel, ökas trycket med en jämn hastighet av cirka 1 lb/sekund tills patienten indikerar att trycket först uppfattas som smärtsamt. Trycksmärttolerans kommer att bestämmas genom att instruera patienterna att ange det tryck vid vilket smärtan inte längre var tolerabel. Två försök kommer att utföras på varje plats.
   2. Temporal Summation testmetoder: Mekanisk nålstickssmärta kommer att bedömas på ett liknande sätt som våra tidigare studier med standardiserade vägda nålsticksapplikatorer liknande de som beskrivits av Rolke et al med användning av en rad krafter (128 mN, 256mN och 512mN) som resulterar i en smärtsam sensation i de flesta ämnen. Först kommer en enda stimulering av den nedre kraften nålstick att appliceras på den dorsala aspekten av pekfingret mellan första och andra interfalangeala lederna i varje hand medan handflatan vilar ner på armstödet, och sedan bedöms av försökspersonen på en skala av 0-10. Därefter, efter en paus på minst 10 sekunder, kommer ett tåg med 10 stimuli att appliceras på samma förmarkerade punkt, med en hastighet av 1 stimulering/sekund. Patienten kommer att bedöma smärta på en skala från 0-10 efter den första, femte och tionde stimulansen och sedan bedöma eventuell pågående smärta 15 sekunder efter att den sista stimulansen upphört. Samma procedur kommer att upprepas på det tredje fingret på varje hand. Försökspersonerna kommer att genomgå två försök vid varje styrka, med en paus på minst en minut mellan försöken.

   2. Peroperativ intervention Patienterna kommer att få en dos på 0,5 mg/kg IV ketamin (max dos 50 mg) eller samma volym saltlösning 15 minuter efter induktion av allmän anestesi. Därefter kommer en kontinuerlig infusion av 0,15 mg/kg/timme ketamin med en maximal dos på 15 mg/timme eller koksaltlösning att administreras fram till slutet av operationen (när den kirurgiska stängningen har påbörjats, cirka 30-60 minuter före uppkomsten från allmän anestesi). Läkemedelstjänsten kommer att förbereda blinda lösningar (2 mg/ml ketamin eller koksaltlösning) och leverera till OR-apoteket före början av varje ärende till praktiska leverantörer. Kostnaden för ketamin är $12 per 200 mg injektionsflaska och kommer att täckas av NIH K23-budgeten. Allmän anestesi kommer att tillhandahållas av den praktiska anestesiläkaren, som kommer att vara fri att efter eget gottfinnande använda följande anestesimedel, som vanligtvis används i denna population, och alla är kompatibla i lösning med ketamin: Midazolam 2 mg, Fentanyl

Försöksperson och utredare blindning av screening och behandling: Som en del av informerat samtycke kommer försökspersonerna att bedömas av det faktum att studien undersöker risken för kort- och långvarig smärta och om personer i olika riskgrupper svarar på en behandling, men inte få veta om de anses ha hög eller låg risk, eller om de fått ketamin eller placebo. Effektiviteten av blindning kommer att bedömas genom att fråga patienter om vilken grupp de tror att de är i på POD1. Utredare och praktisk leverantör kommer att vara blinda för behandling (ketamin kontra placebo). Omvårdnadspersonal i PACU kommer att bedömas av att patienter är med i en studie, men också bli blinda för behandlingen. Effektiviteten av blindning av studiepersonal som ber patienten att betygsätta perioperativ smärta kommer att uppnås genom att denna studiepersonal registrerar sitt intryck av gruppen på ett frågeformulär med enstaka föremål i Redcap-systemet. Patienternas och studiepersonalens svar på deras intryck av gruppen kommer att jämföras med den faktiska gruppen i slutet av studien.

3. Perioperativ datainsamling

1. Kirurgisk, anestesi och smärtstillande datainsamling: Med hjälp av Weiner preoperativa evaluation center e-postvarningssystem, kommer den praktiska anestesiläkaren och/eller anestesiläkaren att kontaktas för att informera dem om patientens deltagande i studien och ges instruktioner om bolusvolymen och infusionshastigheten. Den totala tiden och volymen för infusionen kommer att registreras i anestesijournalen, så att en total dos av ketamin kan beräknas. För att justera för potentiell påverkan av andra anestesitekniker eller farmakologiska medel på PPMP, kommer följande data att extraheras från den elektroniska anestesijournalen: Primär anestesimetod (flyktig vs. IV propanol vs. regional/paravertebral vs. kombinerad PVB/GA) , mängd och typ av administrerat lokalbedövningsmedel och använt opioidanalgetikum (det senare uttryckt som morfinekvivalenta enheter/timme). Dessutom kommer information om andra relevanta smärtstillande preoperativa, intraoperativa och postoperativa mediciner såsom Oxycontin, gabapentin, pregabalin och dexmedetomidin att samlas in från den elektroniska journalen. Andra potentiellt förvirrande intraoperativa faktorer såsom vasopressoranvändning/mängd, administrerad vätska eller blod, total anestesitid och luftvägshantering (LMA, ETT eller naturlig) kommer att registreras. Bland denna grupp bröstkirurger finns relativ homogenitet i anatomisk teknik och vävnadsstörning, även om det finns en viss variation i dissektionsteknik. Detaljerad bedömning av kirurgisk teknik kommer att inkludera primär kirurg, operationens varaktighet, närvaro av bilateral kirurgi, typ av operation (total mastektomi, segmentell mastektomi), utförande av nodal dissektion (axillär eller sentinel nod) och närvaro och typ av samtidig rekonstruktion.

2. Akut postoperativ smärtbedömning: Initial smärtpoäng vid ankomst kommer att bedömas av PACU:s omvårdnadspersonal och/eller narkosläkare. En timme och 24 timmar efter PACU:s ankomst kommer patienten att bedömas av forskningsstudiepersonal, och ombeds att bedöma smärta i vila, med armrörelser och med maximal djup inspiration med hjälp av den verbala smärtskalan (VRS). Förekomst av illamående och behandling med kompletterande antiemetika i återhämtningsområdet kommer att registreras. Dessutom kommer opioidkonsumtion och adjuvant analgetikaanvändning att fastställas från patientens läkemedelsadministration. Vid utskrivning, som vanligtvis är på POD1 eller 2 för mastektomipatienter, kommer total postoperativ opioidanvändning/timmar av postoperativ tid som sluten patient att beräknas och uttryckas i morfinekvivalenta enheter/timme. På postoperativ dag 1 kommer mastektomipatienter att genomgå en kort QST vid sängkanten (som vid preoperativ utvärdering, beskriven ovan).

   3. Ihållande smärta, långvarig psykosocial och psykofysisk bedömning: Uppföljningsbedömningar av ihållande smärta med hjälp av BCPQ, BPI, VAS och smärthanteringsfrågeformulär kommer att göras efter 2 veckor, 3 månader, 6 månader, 12 och 24 månader, med uppföljning antingen via säker länk till det elektroniska datafångstsystemet REDcap. Patienter ses vid besök hos operationsteamet, eller onkologer vid dessa tidpunkter. De korta QST och psykosociala frågeformulären kommer att administreras på nytt 2 veckor och 1 år postoperativt under ett av patientens uppföljningsbesök.