Prevenção de pós-mastectomia com cetamina intraoperatória

V. PROCEDIMENTOS DO ESTUDO

1. Avaliação pré-operatória

1. Avaliação Psicossocial: Após o consentimento informado do paciente, os questionários pré-operatórios demográficos, médicos, psicossociais e de dor serão preenchidos pelo paciente durante a consulta pré-operatória. Os questionários que avaliam os fatores psicossociais foram escolhidos com base na associação retrospectiva anterior com PPMP e evidências preliminares de nosso estudo prospectivo na mesma população, fortes características de validação psicométrica e brevidade. A Escala de Catastrofização da Dor (PCS), que foi validada em pacientes e controles com dor, será usada para medir o pensamento catastrófico associado à dor. Sintomas depressivos, ansiedade e distúrbios do sono serão avaliados usando instrumentos curtos da iniciativa de roteiro do NIH, Sistema de Informação de Medição de Resultado Relatado pelo Paciente (PROMIS). Os instrumentos PROMIS foram extensivamente validados em estudos comparando resultados com escalas estabelecidas e foram calibrados em mais de 20.000 pessoas. A Escala de Somatização 18 do Índice de Sintomas Breves, também previamente validada em pacientes com dor crônica, será usada para medir a somatização. A Escala de Afeto Positivo/Afeto Negativo (PANAS) mede a postura afetiva.
2. Avaliação da dor: A medida primária do resultado da dor será o índice de carga de dor medido pelo questionário de dor do câncer de mama (BCPQ), que foi originalmente desenvolvido por Gartner et al e usado em mais de 600 pacientes em nossos estudos anteriores. O BCPQ inclui avaliação da dor média, frequência da dor (quantos dias/semana) e avaliação específica da dor em 4 áreas do corpo (mama, braço, lado, axila), a partir das quais um índice de carga de dor (PBI) pode ser calculado. Uma iteração posterior do BCPQ também inclui perguntas sobre outras dores corporais, busca de ajuda médica para dor, uso de analgésicos, sintomas neuropáticos/sensoriais e comprometimento funcional devido à dor, e foi empregada com sucesso em nosso atual estudo observacional prospectivo. Também usaremos o Inventário Breve de Dor, uma medida geral bem validada de dor e incapacidade, pior dor, menos dor e interferência. Vamos complementar isso com um VAS padrão avaliando a dor com e sem movimento do braço e inspiração profunda. O Questionário de enfrentamento da dor será administrado para avaliar prospectivamente as estratégias de enfrentamento eficazes usadas pelos pacientes e usaremos uma versão de 2 itens deste questionário para avaliar o uso dessas estratégias.

3. Teste sensorial quantitativo:

   1. Métodos de teste de dor à pressão: O limiar e a tolerância à dor à pressão serão avaliados de maneira semelhante aos nossos estudos anteriores, usando um algômetro de pressão digital (Wagner FDX, Greenwich, CT, EUA) com um transdutor redondo plano, área da sonda de 0,785 cm2. Os locais de teste serão bilaterais no aspecto dorsal do antebraço proximal (local da extremidade) e sobre o músculo trapézio na parte superior das costas (local do tronco). Para a determinação do limiar de pressão, a pressão é aumentada a uma taxa constante de aproximadamente 1 lb/segundo até que o sujeito indique que a pressão é inicialmente percebida como dolorosa. A tolerância à dor à pressão será determinada instruindo os pacientes a indicar a pressão na qual a dor não era mais tolerável. Serão realizados dois ensaios em cada local.
   2. Métodos de teste de soma temporal: A dor mecânica por picada de alfinete será avaliada de maneira semelhante aos nossos estudos anteriores, usando aplicadores de alfinete padronizados ponderados semelhantes aos descritos por Rolke et al, usando uma gama de forças (128 mN, 256 mN e 512 mN) que resultam em uma dor sensação na maioria dos assuntos. Primeiro, uma única estimulação da alfinetada de força inferior será aplicada no aspecto dorsal do dedo indicador entre a primeira e a segunda articulação interfalângica de cada mão enquanto descansa a palma para baixo no apoio de braço e, em seguida, avaliada pelo sujeito em uma escala de 0-10. A seguir, após um intervalo de pelo menos 10 segundos, será aplicado um trem de 10 estímulos no mesmo ponto pré-marcado, a uma taxa de 1 estímulo/segundo. O sujeito avaliará a dor em uma escala de 0 a 10 após o primeiro, quinto e décimo estímulos e, em seguida, classificará qualquer dor contínua 15 segundos após a cessação do último estímulo. O mesmo procedimento será repetido no terceiro dedo de cada mão. Os sujeitos serão submetidos a duas tentativas em cada força, com intervalo de pelo menos um minuto entre as tentativas.

   2. Intervenção perioperatória Os pacientes receberão uma dose de 0,5 mg/kg de cetamina IV (dose máxima de 50 mg) ou o mesmo volume de soro fisiológico 15 minutos após a indução da anestesia geral. A partir daí, uma infusão contínua de 0,15 mg/kg/h de cetamina com dose máxima de 15 mg/h ou salina será administrada até o final da cirurgia (quando o fechamento cirúrgico tiver começado, aproximadamente 30-60 minutos antes da emergência geral). anestesia). O serviço de medicamentos sob investigação preparará soluções cegas (cetamina 2 mg/mL ou solução salina) e as entregará na farmácia da sala de cirurgia antes do início de cada caso para os provedores práticos. O custo da cetamina é de $ 12 por frasco de 200 mg e será coberto pelo orçamento NIH K23. A anestesia geral será realizada pelo anestesista de plantão, que terá a liberdade de usar a seu critério os seguintes anestésicos, tipicamente usados ​​nesta população, todos compatíveis em solução com cetamina: Midazolam 2 mg, Fentanil

Ocultação do sujeito e do investigador quanto à triagem e tratamento: Como parte do consentimento informado, os sujeitos serão avaliados quanto ao fato de que o estudo investiga o risco de dor de curto e longo prazo e se as pessoas em diferentes grupos de risco respondem a um tratamento, mas não serão informados se são considerados de alto ou baixo risco, ou se receberam cetamina ou placebo. A eficácia do mascaramento será avaliada perguntando aos pacientes em qual grupo eles acham que estão no POD1. O investigador e o provedor prático serão cegos para o tratamento (cetamina vs placebo). A equipe de enfermagem na SRPA será avaliada pelo fato de que os pacientes estão em um estudo, mas também cegos para o tratamento. A eficácia do mascaramento da equipe do estudo que está pedindo ao paciente para avaliar a dor perioperatória será alcançada fazendo com que essa equipe do estudo registre sua impressão do grupo em um questionário de item único no sistema Redcap. As respostas do paciente e da equipe do estudo quanto à sua impressão do grupo serão comparadas com o grupo real no final do estudo.

3. Coleta de dados perioperatórios

1. Coleta de dados cirúrgicos, anestésicos e analgésicos: usando o sistema de alerta por e-mail do centro de avaliação pré-operatória Weiner, o anestesista e/ou anestesiologista prático será contatado para informá-los sobre a participação do paciente no estudo e receberá instruções sobre o volume do bolus e taxa de infusão. O tempo total e o volume de infusão serão registrados no prontuário anestésico, para que uma dose total de cetamina possa ser calculada. A fim de ajustar o impacto potencial de outras técnicas anestésicas ou agentes farmacológicos em PPMP, os seguintes dados serão extraídos do registro eletrônico de anestesia: Método anestésico primário (volátil vs. propanol IV vs. regional/paravertebral vs. combinado PVB/GA) , quantidade e tipo de anestésico local administrado e analgésico opioide utilizado (este último expresso em unidades equivalentes de morfina/h). Além disso, informações sobre outros medicamentos analgésicos pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios relevantes, como Oxycontin, gabapentina, pregabalina e dexmedetomidina, serão coletadas do registro eletrônico. Outros fatores intraoperatórios potencialmente confusos, como uso/quantidade de vasopressores, fluidos ou sangue administrados, tempo total de anestesia e manejo das vias aéreas (LMA, ETT ou nativas) serão registrados. Nesse grupo de mastologistas, há relativa homogeneidade na técnica anatômica e no distúrbio tecidual, embora haja alguma variação na técnica de dissecção. A avaliação detalhada da técnica cirúrgica incluirá cirurgião principal, duração da cirurgia, presença de cirurgia bilateral, tipo de cirurgia (mastectomia total, mastectomia segmentar), realização de dissecção nodal (axilar ou linfonodo sentinela) e presença e tipo de reconstrução concomitante.

2. Avaliação da dor pós-operatória aguda: O escore inicial de dor na chegada será avaliado pela equipe de enfermagem e/ou anestesista da SRPA. Uma hora e 24 horas após a chegada à SRPA, o paciente será avaliado pela equipe do estudo de pesquisa, sendo solicitado a classificar a dor em repouso, com movimento do braço e com inspiração profunda máxima usando a escala de avaliação verbal da dor (VRS). A presença de náusea e o tratamento com antieméticos suplementares na área de recuperação serão registrados. Além disso, o consumo de opioides e o uso de analgésicos adjuvantes serão verificados a partir do registro de administração de medicamentos do paciente. Após a alta, que normalmente ocorre no 1º ou 2º POD para pacientes mastectomizadas, o uso total de opioides no pós-operatório/horas de tempo de pós-operatório como paciente internado será calculado e expresso em unidades equivalentes de morfina/h. No 1º dia pós-operatório, as pacientes mastectomizadas serão submetidas a QST breve à beira do leito (como na avaliação pré-operatória, descrita acima).

   3. Dor persistente, avaliação psicossocial e psicofísica de longo prazo: avaliações de acompanhamento de dor persistente usando o BCPQ, BPI, VAS e questionários de enfrentamento da dor serão feitas em 2 semanas, 3 meses, 6 meses, 12 e 24 meses, com acompanhamento via link seguro para o sistema de captura eletrônica de dados REDcap. Os pacientes são atendidos nas consultas com a equipe cirúrgica, ou oncologistas nestes horários. O QST breve e os questionários psicossociais serão readministrados em 2 semanas e 1 ano após a cirurgia durante uma das visitas de acompanhamento do paciente.