Prevención de Post Mastectomía con Ketamina Intraoperatoria

V. PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO

1. Evaluación preoperatoria

1. Evaluación psicosocial: después de que el paciente dé su consentimiento informado, el paciente completará los cuestionarios preoperatorios demográficos, médicos, psicosociales y de dolor durante su visita preoperatoria al consultorio. Los cuestionarios que evalúan los factores psicosociales se eligieron en base a una asociación retrospectiva previa con PPMP y la evidencia preliminar de nuestro estudio prospectivo en la misma población, fuertes características de validación psicométrica y brevedad. La Pain Catastrophizing Scale (PCS), que ha sido validada en pacientes con dolor y controles, se utilizará para medir el pensamiento catastrófico asociado con el dolor. Los síntomas depresivos, la ansiedad y los trastornos del sueño se evaluarán mediante instrumentos breves de la iniciativa de hoja de ruta de los NIH, Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS). Los instrumentos PROMIS han sido ampliamente validados en estudios que comparan resultados con escalas establecidas y han sido calibrados en más de 20 000 personas. La escala de somatización de 18 índices de síntomas breves, también previamente validada en pacientes con dolor crónico, se utilizará para medir la somatización. La Escala de Afecto Positivo/Afecto Negativo (PANAS) mide la postura afectiva.
2. Evaluación del dolor: la medida de resultado principal del dolor será el índice de carga del dolor medido por el Cuestionario de dolor por cáncer de mama (BCPQ), que fue desarrollado originalmente por Gartner et al y utilizado en más de 600 pacientes en nuestros estudios anteriores. El BCPQ incluye la evaluación del dolor promedio, la frecuencia del dolor (cuántos días a la semana) y la evaluación específica del dolor en 4 áreas del cuerpo (mama, brazo, costado, axila), a partir de las cuales se puede calcular un índice de carga de dolor (PBI). Una iteración posterior del BCPQ también incluye preguntas sobre otros dolores corporales, búsqueda de ayuda médica para el dolor, uso de analgésicos, síntomas neuropáticos/sensoriales y deterioro funcional debido al dolor, y se ha empleado con éxito en nuestro estudio observacional prospectivo actual. También utilizaremos el Inventario Breve del Dolor, una medida general bien validada del dolor y la discapacidad, el peor dolor, el mínimo dolor y la interferencia. Complementaremos esto con una EVA estándar que evalúa el dolor con y sin movimiento del brazo e inspiración profunda. El Cuestionario de afrontamiento del dolor se administrará para evaluar prospectivamente las estrategias de afrontamiento efectivas utilizadas por los pacientes y utilizaremos una versión de 2 ítems de este cuestionario para evaluar el uso de estas estrategias.

3. Pruebas sensoriales cuantitativas:

   1. Métodos de prueba del dolor por presión: el umbral y la tolerancia al dolor por presión se evaluarán de manera similar a nuestros estudios anteriores utilizando un algómetro de presión digital (Wagner FDX, Greenwich, CT, EE. UU.) con un transductor redondo plano, área de sonda de 0,785 cm2. Los sitios de prueba serán bilaterales en la cara dorsal del antebrazo proximal (sitio de la extremidad) y sobre el músculo trapecio en la parte superior de la espalda (sitio del tronco). Para la determinación del umbral de presión, la presión se incrementa a un ritmo constante de aproximadamente 1 lb/segundo hasta que el sujeto indica que la presión se percibe primero como dolorosa. La tolerancia al dolor por presión se determinará instruyendo a los pacientes para que indiquen la presión a la que el dolor ya no era tolerable. Se realizarán dos ensayos en cada sitio.
   2. Métodos de prueba de suma temporal: el dolor mecánico por pinchazo se evaluará de manera similar a nuestros estudios previos usando aplicadores de pinchazos estandarizados similares a los descritos por Rolke et al usando un rango de fuerzas (128 mN, 256 mN y 512 mN) que resultan en un dolor sensación en la mayoría de los sujetos. Primero, se aplicará una sola estimulación del pinchazo de fuerza inferior en la cara dorsal del dedo índice entre la primera y la segunda articulación interfalángica de cada mano mientras se apoya la palma hacia abajo en el reposabrazos, y luego el sujeto lo calificará en una escala de 0-10. A continuación, tras una pausa de al menos 10 segundos, se aplicará un tren de 10 estímulos en el mismo punto premarcado, a razón de 1 estimulación/segundo. El sujeto calificará el dolor en una escala de 0 a 10 después del primer, quinto y décimo estímulo, luego calificará cualquier dolor continuo 15 segundos después de que cese el último estímulo. El mismo procedimiento se repetirá en el tercer dedo de cada mano. Los sujetos se someterán a dos pruebas con cada fuerza, con un descanso de al menos un minuto entre pruebas.

   2. Intervención perioperatoria Los pacientes recibirán una dosis de ketamina IV de 0,5 mg/kg (dosis máxima de 50 mg) o el mismo volumen de solución salina 15 minutos después de la inducción de la anestesia general. A partir de entonces, se administrará una infusión continua de 0,15 mg/kg/h de ketamina con una dosis máxima de 15 mg/h o solución salina hasta el final de la cirugía (cuando se haya iniciado el cierre quirúrgico, aproximadamente 30-60 minutos antes de la salida del general). anestesia). El servicio de medicamentos en investigación preparará soluciones ciegas (2 mg/mL de ketamina o solución salina) y las entregará a la farmacia del quirófano antes del comienzo de cada caso a los proveedores prácticos. El costo de la ketamina es de $12 por vial de 200 mg y estará cubierto por el presupuesto NIH K23. La anestesia general será proporcionada por el anestesista práctico, quien tendrá la libertad de usar a su discreción los siguientes medicamentos anestésicos, que se usan típicamente en esta población y son compatibles en solución con ketamina: Midazolam 2 mg, Fentanilo

Cegamiento del sujeto y del investigador sobre la detección y el tratamiento: como parte del consentimiento informado, se evaluará a los sujetos sobre el hecho de que el estudio investiga el riesgo de dolor a corto y largo plazo y si las personas en diferentes grupos de riesgo responden a un tratamiento, pero no lo harán. que se les diga si se consideran de alto o bajo riesgo, o si recibieron ketamina o placebo. La efectividad del cegamiento se evaluará preguntando a los pacientes sobre en qué grupo creen que están en POD1. El investigador y el proveedor práctico no conocerán el tratamiento (ketamina frente a placebo). El personal de enfermería de la PACU será informado del hecho de que los pacientes están en un estudio, pero también será cegado al tratamiento. La efectividad del cegamiento del personal del estudio que le pide al paciente que califique el dolor perioperatorio se logrará haciendo que este personal del estudio registre su impresión del grupo en un cuestionario de un solo ítem en el sistema Redcap. Las respuestas del paciente y del personal del estudio en cuanto a su impresión del grupo se compararán con el grupo real al final del estudio.

3. Recopilación de datos perioperatorios

1. Recopilación de datos quirúrgicos, anestésicos y analgésicos: utilizando el sistema de alerta por correo electrónico del centro de evaluación preoperatoria de Weiner, se contactará al anestesista y/o anestesiólogo práctico para informarles sobre la participación del paciente en el estudio y se les darán instrucciones sobre el volumen del bolo. y velocidad de infusión. El tiempo total y el volumen de infusión se registrarán en el registro anestésico, de modo que se pueda calcular una dosis total de ketamina. Para ajustar el impacto potencial de otras técnicas anestésicas o agentes farmacológicos en la PPMP, se extraerán los siguientes datos del registro electrónico de anestesia: Método anestésico primario (volátil frente a propanol IV frente a regional/paravertebral frente a PVB/GA combinado) , cantidad y tipo de anestésico local administrado y analgésico opioide utilizado (este último expresado en unidades equivalentes de morfina/h). Además, se recopilará del registro electrónico información sobre otros medicamentos analgésicos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios relevantes, como Oxycontin, gabapentina, pregabalina y dexmedetomidina. Se registrarán otros factores intraoperatorios potencialmente confusos, como el uso/la cantidad de vasopresores, los líquidos o la sangre administrados, el tiempo total de anestesia y el manejo de las vías respiratorias (LMA, ETT o nativo). Entre este grupo de cirujanos de mama, existe una relativa homogeneidad en la técnica anatómica y la alteración de los tejidos, aunque existe alguna variación en la técnica de disección. La evaluación detallada de la técnica quirúrgica incluirá al cirujano principal, la duración de la cirugía, la presencia de cirugía bilateral, el tipo de cirugía (mastectomía total, mastectomía segmentaria), la realización de la disección ganglionar (ganglio axilar o centinela) y la presencia y el tipo de reconstrucción concurrente.

2. Evaluación del dolor posoperatorio agudo: el personal de enfermería y/o el anestesista de la PACU evaluarán la puntuación inicial del dolor al llegar. Una hora y 24 horas después de la llegada a la PACU, el personal del estudio de investigación evaluará al paciente y se le pedirá que califique el dolor en reposo, con el movimiento del brazo y con la inspiración profunda máxima utilizando la escala de calificación verbal del dolor (VRS). Se registrará la presencia de náuseas y tratamiento con antieméticos suplementarios en el área de recuperación. Además, el consumo de opioides y el uso de analgésicos adyuvantes se determinarán a partir del registro de administración de medicamentos del paciente. Al momento del alta, que generalmente es el POD1 o 2 para pacientes con mastectomía, el uso total de opioides postoperatorios/horas de tiempo postoperatorio como paciente hospitalizado se calculará y expresará en unidades equivalentes de morfina/hora. En el día postoperatorio 1, las pacientes con mastectomía se someterán a QST breve junto a la cama (como en la evaluación preoperatoria, descrita anteriormente).

   3. Dolor persistente, evaluación psicosocial y psicofísica a largo plazo: Se realizarán evaluaciones de seguimiento del dolor persistente utilizando los cuestionarios BCPQ, BPI, VAS y de afrontamiento del dolor a las 2 semanas, 3 meses, 6 meses, 12 y 24 meses, con seguimiento ya sea vía enlace seguro al sistema de captura electrónica de datos REDcap. Los pacientes son vistos en las visitas con el equipo quirúrgico o los oncólogos en estos momentos. Los breves QST y los cuestionarios psicosociales se volverán a administrar 2 semanas y 1 año después de la operación durante una de las visitas de seguimiento del paciente.