Профилактика после мастэктомии с помощью интраоперационного кетамина

V. ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Предоперационная оценка

1. Психосоциальная оценка: после того, как пациент даст информированное согласие, пациент заполнит предоперационные демографические, медицинские, психосоциальные и болевые анкеты во время предоперационного визита в клинику. Опросники, оценивающие психосоциальные факторы, были выбраны на основе предыдущей ретроспективной связи с PPMP и предварительных данных нашего проспективного исследования в той же популяции, сильных психометрических характеристик проверки и краткости. Шкала катастрофизации боли (PCS), которая была подтверждена у пациентов с болью и контрольной группой, будет использоваться для измерения катастрофического мышления, связанного с болью. Депрессивные симптомы, беспокойство и нарушение сна будут оцениваться с использованием кратких инструментов из инициативы дорожной карты NIH, Информационной системы измерения исходов, сообщаемых пациентами (PROMIS). Инструменты PROMIS прошли всестороннюю валидацию в исследованиях, сравнивающих результаты с установленными шкалами, и были откалиброваны на более чем 20 000 человек. Для измерения соматизации будет использоваться краткий индекс симптомов 18-Шкала соматизации, также ранее проверенная на пациентах с хронической болью. Шкала положительного аффекта/негативного аффекта (PANAS) измеряет аффективную позицию.
2. Оценка боли: первичным показателем исхода боли будет индекс бремени боли, измеренный с помощью Опросника боли при раке молочной железы (BCPQ), который был первоначально разработан Gartner et al. и использовался более чем у 600 пациентов в наших предыдущих исследованиях. BCPQ включает оценку средней боли, частоты боли (сколько дней в неделю) и конкретную оценку боли в 4 областях тела (грудь, рука, бок, подмышечная впадина), на основе которых можно рассчитать индекс бремени боли (PBI). Более поздняя итерация BCPQ также включает вопросы о другой боли в теле, обращении за медицинской помощью при боли, использовании обезболивающих, нейропатических/сенсорных симптомах и функциональных нарушениях из-за боли, и была успешно использована в нашем текущем проспективном обсервационном исследовании. Мы также будем использовать Краткую инвентаризацию боли, хорошо проверенную общую меру боли и инвалидности, наибольшую боль, наименьшую боль и вмешательство. Мы дополним это стандартной ВАШ, оценивающей боль при движениях рук и без них и при глубоком вдохе. Анкета преодоления боли будет проводиться для проспективного анализа эффективных стратегий преодоления, используемых пациентами, и мы будем использовать версию этой анкеты, состоящую из 2 пунктов, для оценки использования этих стратегий.

3. Количественное сенсорное тестирование:

   1. Методы тестирования боли при сдавливании. Порог болевой чувствительности и толерантность к давлению будут оцениваться аналогично нашим предыдущим исследованиям с использованием цифрового альгометра давления (Wagner FDX, Гринвич, Коннектикут, США) с плоским круглым преобразователем, площадь зонда 0,785 см2. Точки тестирования будут двусторонними на тыльной стороне проксимального отдела предплечья (место конечностей) и над трапециевидной мышцей в верхней части спины (место туловища). Для определения порога давления давление увеличивается с постоянной скоростью примерно 1 фунт в секунду, пока субъект не покажет, что давление сначала воспринимается как болезненное. Переносимость боли при надавливании будет определяться путем указания пациентам указать давление, при котором боль становится невыносимой. На каждом участке будет проведено по два испытания.
   2. Методы тестирования временного суммирования: механическая боль от укола булавкой будет оцениваться аналогично нашим предыдущим исследованиям с использованием стандартизированных утяжеленных аппликаторов для укола, подобных описанным Rolke et al, с использованием диапазона сил (128 мН, 256 мН и 512 мН), которые приводят к болезненному ощущения по большинству предметов. Во-первых, однократная стимуляция булавочным уколом меньшей силы будет применяться к тыльной стороне указательного пальца между первым и вторым межфаланговыми суставами каждой руки, когда ладонь лежит на подлокотнике, а затем оценивается субъектом по шкале 0-10. Затем, после перерыва не менее 10 секунд, будет применена серия из 10 стимулов в том же заранее отмеченном месте со скоростью 1 стимуляция в секунду. Субъект будет оценивать боль по шкале от 0 до 10 после первого, пятого и десятого стимула, а затем оценивать любую продолжающуюся боль через 15 секунд после прекращения действия последнего стимула. Та же процедура будет повторена на безымянном пальце каждой руки. Субъекты проходят по два испытания на каждую силу с перерывом между испытаниями не менее одной минуты.

   2. Периоперационное вмешательство. Пациенты получают внутривенно дозу 0,5 мг/кг кетамина (максимальная доза 50 мг) или такой же объем физиологического раствора через 15 минут после индукции общей анестезии. После этого будет проводиться непрерывная инфузия 0,15 мг/кг/час кетамина с максимальной дозой 15 мг/час или физиологического раствора до конца операции (когда началось хирургическое закрытие, примерно за 30-60 минут до выхода из общего состояния). анестезия). Служба по исследованию лекарственных средств подготовит слепые растворы (2 мг/мл кетамина или физиологического раствора) и доставит их в операционную аптеку перед началом каждого случая для медицинских работников. Стоимость кетамина составляет 12 долларов за флакон по 200 мг и будет покрываться за счет бюджета NIH K23. Общая анестезия будет проводиться врачом-анестезиологом, который может по своему усмотрению использовать следующие анестезирующие препараты, которые обычно используются в этой популяции, и все они совместимы в растворе с кетамином: мидазолам 2 мг, фентанил.

Ослепление субъекта и исследователя в отношении скрининга и лечения: в рамках информированного согласия субъекты будут оценены тем фактом, что в исследовании исследуется риск краткосрочной и долгосрочной боли и реагируют ли люди в разных группах риска на лечение, но не будут следует сообщить, относятся ли они к группе высокого или низкого риска, получали ли они кетамин или плацебо. Эффективность ослепления будет оцениваться путем опроса пациентов о том, к какой группе, по их мнению, они относятся на POD1. Исследователь и практический поставщик будут слепы к лечению (кетамин или плацебо). Медсестры в PACU будут осведомлены о том, что пациенты участвуют в исследовании, но также не осведомлены о лечении. Эффективность ослепления исследовательского персонала, который просит пациента оценить периоперационную боль, будет достигнута за счет того, что этот исследовательский персонал запишет свое впечатление о группе в вопроснике с одним пунктом в системе Redcap. Ответы пациентов и исследовательского персонала относительно их впечатления от группы будут сравниваться с фактической группой в конце исследования.

3. Сбор периоперационных данных

1. Сбор хирургических, анестезиологических и обезболивающих данных: с помощью системы оповещения по электронной почте центра предоперационной оценки Weiner свяжутся с практическим анестезиологом и/или анестезиологом, чтобы проинформировать их об участии пациента в исследовании и получить инструкции относительно объема болюса. и скорость инфузии. Общее время и объем инфузии будут записаны в протокол анестезии, чтобы можно было рассчитать общую дозу кетамина. Чтобы скорректировать потенциальное влияние других методов анестезии или фармакологических агентов на PPMP, из электронной записи анестезии будут извлечены следующие данные: Метод первичной анестезии (летучий против внутривенного пропанола против регионарного/паравертебрального против комбинированного PVB/GA) , количество и тип вводимого местного анестетика и используемый опиоидный анальгетик (последний выражен в единицах эквивалента морфина в час). Кроме того, из электронной записи будет собрана информация о других соответствующих анальгетиках, предоперационных, интраоперационных и послеоперационных препаратах, таких как оксиконтин, габапентин, прегабалин и дексмедетомидин. Другие потенциально мешающие интраоперационные факторы, такие как использование/количество вазопрессоров, вводимые жидкости или кровь, общее время анестезии и управление дыхательными путями (ЛМА, ЭТТ или нативное) будут зарегистрированы. Среди этой группы хирургов молочной железы наблюдается относительная однородность анатомической техники и нарушений тканей, хотя есть некоторые различия в технике диссекции. Детальная оценка хирургической техники будет включать в себя основного хирурга, продолжительность операции, наличие двусторонней операции, тип операции (тотальная мастэктомия, сегментарная мастэктомия), выполнение узловой диссекции (подмышечный или сигнальный узел), а также наличие и тип одновременной реконструкции.

2. Оценка острой послеоперационной боли: Первоначальная оценка боли по прибытии будет оцениваться медсестрой PACU и/или анестезиологом. Через один час и 24 часа после прибытия в PACU пациент будет оцениваться исследовательским персоналом, попросив оценить боль в покое, при движении рук и при максимально глубоком вдохе с использованием вербальной шкалы оценки боли (VRS). Будет зарегистрировано наличие тошноты и лечение дополнительными противорвотными средствами в зоне восстановления. Кроме того, потребление опиоидов и использование адъювантных анальгетиков будет установлено из истории приема лекарств пациентом. При выписке, которая обычно приходится на POD1 или 2 для пациентов с мастэктомией, общее послеоперационное употребление опиоидов/часы послеоперационного пребывания в стационаре будет рассчитываться и выражаться в единицах эквивалента морфина/час. В 1-й послеоперационный день пациентам с мастэктомией будет проведена короткая QST у постели больного (как при предоперационном обследовании, описанном выше).

   3. Персистирующая боль, долгосрочная психосоциальная и психофизическая оценка. Последующие оценки персистирующей боли с использованием опросников BCPQ, BPI, VAS и опросников преодоления боли будут проводиться через 2 недели, 3 мес., 6 мес., 12 и 24 мес. последующие действия либо по защищенной ссылке на электронную систему сбора данных REDcap. В это время пациенты посещают хирургическую бригаду или онкологов. Краткий QST и психосоциальные опросники будут повторно введены через 2 недели и 1 год после операции во время одного из контрольных визитов пациента.