Zapobieganie po mastektomii za pomocą śródoperacyjnej ketaminy

V. PROCEDURY STUDIÓW

1. Ocena przedoperacyjna

1. Ocena psychospołeczna: Po wyrażeniu przez pacjenta świadomej zgody, podczas przedoperacyjnej wizyty w gabinecie pacjent wypełni przedoperacyjne kwestionariusze demograficzne, medyczne, psychospołeczne i kwestionariusze dotyczące bólu. Kwestionariusze oceniające czynniki psychospołeczne zostały wybrane na podstawie wcześniejszego retrospektywnego związku z PPMP oraz wstępnych dowodów z naszego badania prospektywnego w tej samej populacji, silnych cech walidacji psychometrycznej i zwięzłości. Skala Pain Catastrophizing Scale (PCS), która została sprawdzona u pacjentów z bólem i w grupie kontrolnej, zostanie wykorzystana do pomiaru myślenia katastroficznego związanego z bólem. Objawy depresyjne, niepokój i zaburzenia snu będą oceniane za pomocą krótkich narzędzi z inicjatywy planu działania NIH, systemu informacji o wynikach zgłaszanych przez pacjentów (PROMIS). Instrumenty PROMIS zostały gruntownie zwalidowane w badaniach porównujących wyniki z uznanymi skalami i zostały skalibrowane na ponad 20 000 osób. Do pomiaru somatyzacji zostanie wykorzystana Skala Krótkiego Indeksu Objawów 18-Somatyzacji, również wcześniej zwalidowana u pacjentów z przewlekłym bólem. Skala Afektu Pozytywnego/Negatywnego (PANAS) mierzy postawę afektywną.
2. Ocena bólu: Podstawową miarą wyniku bólu będzie wskaźnik obciążenia bólem mierzony za pomocą kwestionariusza bólu związanego z rakiem piersi (BCPQ), który został pierwotnie opracowany przez Gartnera i wsp. i wykorzystany u ponad 600 pacjentów w naszych poprzednich badaniach. BCPQ obejmuje ocenę średniego bólu, częstości bólu (ile dni w tygodniu) oraz szczegółową ocenę bólu w 4 obszarach ciała (piersi, ramię, bok, pacha), z których można obliczyć wskaźnik obciążenia bólem (PBI). Późniejsza iteracja BCPQ zawiera również pytania dotyczące innych bólów ciała, szukania pomocy medycznej w przypadku bólu, stosowania środków przeciwbólowych, objawów neuropatycznych/czuciowych oraz upośledzenia czynnościowego z powodu bólu i została z powodzeniem zastosowana w naszym obecnym prospektywnym badaniu obserwacyjnym. Wykorzystamy również Krótką Inwentaryzację Bólu, dobrze potwierdzoną ogólną miarę bólu i niesprawności, największego bólu, najmniejszego bólu i zakłóceń. Uzupełnimy to standardowym VAS oceniającym ból z ruchem ramienia i bez niego oraz głębokim wdechem. Kwestionariusz radzenia sobie z bólem zostanie zastosowany w celu prospektywnego zbadania skutecznych strategii radzenia sobie stosowanych przez pacjentów i użyjemy 2-punktowej wersji tego kwestionariusza do oceny wykorzystania tych strategii.

3. Ilościowe badanie sensoryczne:

   1. Metody badania bólu uciskowego: Próg bólu uciskowego i tolerancję zostaną ocenione w podobny sposób jak w naszych poprzednich badaniach przy użyciu cyfrowego algometru ciśnienia (Wagner FDX, Greenwich, CT, USA) z płaskim okrągłym przetwornikiem, powierzchnia sondy 0,785 cm2. Miejsca testowania będą obustronne na grzbietowej części proksymalnego przedramienia (miejsce na kończynie) i nad mięśniem czworobocznym w górnej części pleców (miejsce na tułowiu). W celu określenia wartości progowej ciśnienia, ciśnienie zwiększa się ze stałą szybkością około 1 funta/sekundę, aż pacjent wskaże, że nacisk jest najpierw postrzegany jako bolesny. Tolerancja bólu uciskowego zostanie określona poprzez poinstruowanie pacjentów, aby wskazywali nacisk, przy którym ból był nie do zniesienia. W każdym miejscu zostaną przeprowadzone dwie próby.
   2. Metody testowania sumowania czasowego: Mechaniczny ból po nakłuciu zostanie oceniony w podobny sposób, jak w naszych poprzednich badaniach, przy użyciu wystandaryzowanych ważonych aplikatorów nakłuć, podobnych do tych opisanych przez Rolke i wsp. przy użyciu zakresu sił (128 mN, 256 mN i 512 mN), które skutkują bolesnym sensacja w większości przedmiotów. Najpierw pojedyncza stymulacja ukłucia z mniejszą siłą zostanie zastosowana do grzbietowej części palca wskazującego między pierwszym a drugim stawem międzypaliczkowym każdej dłoni, podczas gdy dłoń spoczywa na podłokietniku, a następnie oceniona przez badanego w skali 0-10. Następnie, po przerwie trwającej co najmniej 10 sekund, w to samo zaznaczone miejsce zostanie zastosowany ciąg 10 bodźców z szybkością 1 stymulacji/sekundę. Osobnik oceni ból w skali 0-10 po pierwszym, piątym i dziesiątym bodźcu, a następnie oceni jakikolwiek utrzymujący się ból 15 sekund po ustaniu ostatniego bodźca. Ta sama procedura zostanie powtórzona na trzecim palcu każdej dłoni. Badani przejdą dwie próby z każdą siłą, z co najmniej jednominutową przerwą między próbami.

   2. Interwencja okołooperacyjna Pacjenci otrzymają dożylnie dawkę 0,5 mg/kg ketaminy (maksymalna dawka 50 mg) lub taką samą objętość soli fizjologicznej 15 minut po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego. Następnie będzie podawany ciągły wlew 0,15 mg/kg/godz. ketaminy z maksymalną dawką 15 mg/godz. lub soli fizjologicznej aż do zakończenia operacji (kiedy rozpoczęło się zamykanie chirurgiczne, około 30-60 minut przed wyjściem z ogólnych znieczulenie). Zespół ds. leków eksperymentalnych przygotuje zaślepione roztwory (2 mg/ml ketaminy lub soli fizjologicznej) i dostarczy je do apteki na sali operacyjnej przed rozpoczęciem każdego przypadku do personelu medycznego. Koszt ketaminy wynosi 12 USD za fiolkę 200 mg i zostanie pokryty z budżetu NIH K23. Znieczulenie ogólne będzie zapewnione przez anestezjologa, który będzie mógł według własnego uznania zastosować następujące leki znieczulające, które są zwykle stosowane w tej populacji i wszystkie są kompatybilne w roztworze z ketaminą: Midazolam 2 mg, Fentanyl

Zaślepienie badanego i badacza badań przesiewowych i leczenia: W ramach świadomej zgody, badani zostaną ocenieni pod kątem faktu, że badanie bada ryzyko bólu krótko- i długoterminowego oraz czy osoby z różnych grup ryzyka reagują na leczenie, ale nie zostać poinformowani, czy są uważani za osoby wysokiego lub niskiego ryzyka, czy też otrzymywali ketaminę lub placebo. Skuteczność zaślepienia zostanie oceniona poprzez zapytanie pacjentów o to, w której grupie według POD1 się znajdują. Badacz i praktyczny dostawca będą ślepi na leczenie (ketamina vs placebo). Personel pielęgniarski w PACU będzie oceniany pod kątem faktu, że pacjenci są w badaniu, ale jednocześnie nie mają dostępu do leczenia. Skuteczność zaślepiania personelu badawczego, który prosi pacjenta o ocenę bólu okołooperacyjnego, zostanie osiągnięta dzięki temu, że ten personel badawczy zapisze swoje wrażenia z grupy na pojedynczym kwestionariuszu w systemie Redcap. Odpowiedzi pacjentów i personelu badawczego dotyczące ich wrażenia z grupy zostaną porównane z rzeczywistą grupą na koniec badania.

3. Gromadzenie danych okołooperacyjnych

1. Zbieranie danych chirurgicznych, anestezjologicznych i przeciwbólowych: za pomocą systemu powiadomień e-mail centrum oceny przedoperacyjnej firmy Weiner kontaktowany jest anestezjolog i/lub anestezjolog, aby poinformować ich o udziale pacjenta w badaniu i otrzymać instrukcje dotyczące objętości bolusa i szybkość infuzji. Całkowity czas i objętość infuzji zostaną zapisane w karcie znieczulenia, tak aby można było obliczyć całkowitą dawkę ketaminy. W celu uwzględnienia potencjalnego wpływu innych technik anestezjologicznych lub środków farmakologicznych na PPMP, z elektronicznego rejestru znieczulenia zostaną wyodrębnione następujące dane: Podstawowa metoda znieczulenia (wziewne vs. dożylny propanol w porównaniu z regionalnym/przykręgosłupowym w porównaniu z połączonym PVB/GA) , ilość i rodzaj podanego środka miejscowo znieczulającego oraz zastosowany opioidowy środek przeciwbólowy (ten ostatni wyrażono w jednostkach ekwiwalentu morfiny/godz.). Ponadto z rejestru elektronicznego zostaną zebrane informacje o innych odpowiednich lekach przeciwbólowych przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i pooperacyjnych, takich jak Oxycontin, gabapentyna, pregabalina i deksmedetomidyna. Inne potencjalnie zakłócające czynniki śródoperacyjne, takie jak użycie/ilość środka wazopresyjnego, podane płyny lub krew, całkowity czas znieczulenia i zarządzanie drogami oddechowymi (LMA, ETT lub natywne) zostaną zarejestrowane. Wśród tej grupy chirurgów piersi panuje względna jednorodność w technice anatomicznej i zaburzeniach tkanek, chociaż istnieją pewne różnice w technice preparowania. Szczegółowa ocena techniki operacyjnej będzie obejmowała głównego chirurga, czas trwania operacji, obecność operacji obustronnej, rodzaj operacji (mastektomia całkowita, mastektomia segmentowa), wykonanie wycięcia węzłów chłonnych (węzeł pachowy lub wartowniczy) oraz obecność i rodzaj równoczesnej rekonstrukcji.

2. Ocena ostrego bólu pooperacyjnego: Wstępna ocena bólu po przybyciu na miejsce zostanie oceniona przez personel pielęgniarski PACU i/lub anestezjologa. Godzinę i 24 godziny po przybyciu PACU, pacjent zostanie oceniony przez personel badawczy, poproszony o ocenę bólu w spoczynku, przy ruchu ramienia i przy maksymalnym głębokim wdechu za pomocą werbalnej skali oceny bólu (VRS). Obecność nudności i leczenie uzupełniającymi lekami przeciwwymiotnymi w obszarze rekonwalescencji zostanie odnotowane. Ponadto zużycie opioidów i stosowanie adiuwantowych środków przeciwbólowych zostanie ustalone na podstawie rejestru podawania leków przez pacjenta. Po wypisie, który zwykle przypada na POD1 lub 2 w przypadku pacjentek po mastektomii, całkowite pooperacyjne użycie opioidów/godziny czasu pooperacyjnego w szpitalu zostanie obliczone i wyrażone w jednostkach ekwiwalentu morfiny/godz. Pierwszego dnia po operacji pacjentki po mastektomii zostaną poddane krótkiemu QST przy łóżku chorego (jak w przypadku oceny przedoperacyjnej opisanej powyżej).

   3. Przewlekły ból, długoterminowa ocena psychospołeczna i psychofizyczna: Dalsze oceny uporczywego bólu za pomocą kwestionariuszy BCPQ, BPI, VAS i radzenia sobie z bólem zostaną przeprowadzone po 2 tygodniach, 3 miesiącach, 6 miesiącach, 12 i 24 miesiącach, z kontynuacja albo przez bezpieczne łącze do elektronicznego systemu zbierania danych REDcap. Pacjenci przyjmowani są na wizyty z zespołem chirurgicznym lub onkologami w tych godzinach. Krótkie kwestionariusze QST i psychospołeczne zostaną ponownie podane po 2 tygodniach i 1 roku po operacji podczas jednej z wizyt kontrolnych pacjenta.