Forebyggelse af postmastektomi med intraoperativ ketamin

V. STUDIEPROCEDURER

1. Præoperativ evaluering

1. Psykosocial vurdering: Efter at patienten har givet informeret samtykke, vil præoperative demografiske, medicinske, psykosociale og smerteskemaer blive udfyldt af patienten under deres præoperative kontorbesøg. Spørgeskemaer, der vurderer psykosociale faktorer, er blevet valgt baseret på tidligere retrospektiv tilknytning til PPMP og foreløbige beviser fra vores prospektive undersøgelse i samme population, stærke psykometriske valideringsegenskaber og korthed. Pain Catastrophizing Scale (PCS), som er blevet valideret hos smertepatienter og kontroller, vil blive brugt til at måle katastrofal tænkning forbundet med smerte. Depressive symptomer, angst og søvnforstyrrelser vil blive vurderet ved hjælp af kortformede instrumenter fra NIH roadmap-initiativet, Patient Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS). PROMIS-instrumenterne er blevet omfattende valideret i undersøgelser, der sammenligner resultater med etablerede skalaer, og er blevet kalibreret på over 20.000 personer. Brief Symptom Index 18-Somatization Scale, også tidligere valideret hos kroniske smertepatienter, vil blive brugt til at måle somatisering. Positive Affect/Negative Affect Scale (PANAS) måler affektiv holdning.
2. Smertevurdering: Det primære smerteudfaldsmål vil være Pain Burden Index som målt ved Breast Cancer Pain Questionnaire (BCPQ), som oprindeligt blev udviklet af Gartner et al og brugt i over 600 patienter i vores tidligere undersøgelser. BCPQ inkluderer vurdering af gennemsnitlig smerte, smertefrekvens (hvor mange dage/uge) og specifik vurdering af smerte ved 4 kropsområder (bryst, arm, side, aksill), hvorfra et Pain Burden Index (PBI) kan beregnes. En senere iteration af BCPQ inkluderer også spørgsmål om andre kropssmerter, at søge lægehjælp til smerte, smertestillende brug, neuropatiske/sensoriske symptomer og funktionsnedsættelse på grund af smerte, og er blevet anvendt med succes i vores nuværende prospektive observationsstudie. Vi vil også bruge Brief Pain Inventory, et velvalideret generelt mål for smerte og handicap værste smerte, mindst smerte og interferens. Vi vil supplere dette med en standard VAS, der vurderer smerter med og uden armbevægelser og dyb inspiration. Smertehåndteringsspørgeskemaet vil blive administreret for prospektivt at analysere for effektive mestringsstrategier anvendt af patienter, og vi vil bruge en 2-elements version af dette spørgeskema til at vurdere brugen af ​​disse strategier.

3. Kvantitativ sensorisk test:

   1. Tryksmertetestmetoder: Tryksmertetærskel og -tolerance vil blive vurderet på samme måde som vores tidligere undersøgelser ved hjælp af et digitalt trykalgometer (Wagner FDX, Greenwich, CT, USA) med en flad rund transducer, sondeareal 0,785 cm2. Teststeder vil være bilaterale på det dorsale aspekt af den proksimale underarm (ekstremitetsstedet) og over trapeziusmusklen i den øvre del af ryggen (truncal site). Til bestemmelse af tryktærskel øges trykket med en konstant hastighed på ca. 1 lb/sekund, indtil forsøgspersonen indikerer, at trykket først opfattes som smertefuldt. Tryksmertetolerance vil blive bestemt ved at instruere patienterne om at angive det tryk, ved hvilket smerten ikke længere var tolerabel. Der vil blive udført to forsøg på hvert sted.
   2. Temporal Summation-testmetoder: Mekanisk nålestikssmerter vil blive vurderet på samme måde som vores tidligere undersøgelser ved hjælp af standardiserede vægtede nålestiksapplikatorer svarende til dem beskrevet af Rolke et al. ved hjælp af en række kræfter (128 mN, 256mN og 512mN), som resulterer i en smertefuld sensation i de fleste fag. Først vil en enkelt stimulering af den nedre kraft nålestik blive påført det dorsale aspekt af pegefingeren mellem det første og andet interfalangeale led i hver hånd, mens håndfladen hviler ned på armlænet, og derefter vurderet af forsøgspersonen på en skala fra 0-10. Dernæst, efter en pause på mindst 10 sekunder, påføres et tog med 10 stimuli på det samme præmarkerede sted med en hastighed på 1 stimulation/sekund. Forsøgspersonen vil vurdere smerte på en skala fra 0-10 efter den første, femte og tiende stimulus, og derefter vurdere enhver igangværende smerte 15 sekunder efter ophør af den sidste stimulus. Den samme procedure vil blive gentaget på den tredje finger på hver hånd. Forsøgspersonerne vil gennemgå to forsøg ved hver styrke, med en pause på mindst et minut mellem forsøgene.

   2. Perioperativ intervention Patienter vil modtage en 0,5 mg/kg dosis IV ketamin (max dosis 50 mg) eller samme volumen saltvand 15 minutter efter induktion af generel anæstesi. Derefter vil en kontinuerlig infusion af 0,15 mg/kg/time ketamin med en maksimal dosis på 15 mg/time eller saltvand blive administreret indtil slutningen af ​​operationen (når den kirurgiske lukning er påbegyndt, ca. 30-60 minutter før opståen fra almen anæstesi). Den undersøgelsesmedicinske tjeneste vil forberede blindede opløsninger (2 mg/ml ketamin eller saltvand) og levere til OR-apoteket før begyndelsen af ​​hver sag til praktiske udbydere. Omkostningerne til ketamin er $12 pr. 200 mg hætteglas, og vil blive dækket af NIH K23-budgettet. Generel anæstesi vil blive leveret af den praktiske anæstesilæge, som efter eget skøn frit kan bruge følgende anæstesimidler, som typisk bruges i denne population, og som alle er kompatible i opløsning med ketamin: Midazolam 2 mg, Fentanyl

Forsøgsperson og investigator blinding af screening og behandling: Som en del af informeret samtykke vil forsøgspersoner blive vurderet af, at undersøgelsen undersøger risikoen for kort- og langsigtede smerter, og om personer i forskellige risikogrupper reagerer på en behandling, men ikke vil få at vide, om de anses for høj- eller lavrisiko, eller om de fik ketamin eller placebo. Effektiviteten af ​​blinding vil blive vurderet ved at spørge patienterne om, hvilken gruppe de tror, ​​de er i på POD1. Investigator og praktisk udbyder vil være blind for behandling (ketamin vs placebo). Plejepersonale i PACU vil blive vurderet af, at patienter er i en undersøgelse, men også blindet for behandlingen. Effektiviteten af ​​blinding af undersøgelsespersonale, der beder patienten om at vurdere perioperativ smerte, opnås ved at lade dette undersøgelsespersonale registrere deres indtryk af gruppen på et enkelt emne spørgeskema i Redcap-systemet. Patienternes og undersøgelsespersonalets svar på deres indtryk af gruppen vil blive sammenlignet med den faktiske gruppe ved undersøgelsens afslutning.

3. Perioperativ dataindsamling

1. Kirurgisk, anæstetisk og analgetisk dataindsamling: Ved at bruge Weiner præoperative evalueringscenters e-mail-alarmsystem, vil den praktiske anæstesilæge og/eller anæstesiolog blive kontaktet for at informere dem om patientens deltagelse i undersøgelsen og givet instruktioner om volumen af ​​bolus og infusionshastighed. Den samlede tid og volumen af ​​infusion vil blive registreret vil blive registreret i anæstesijournalen, således at en samlet dosis af ketamin kan beregnes. For at justere for potentielle påvirkninger af andre anæstesiteknikker eller farmakologiske midler på PPMP, vil følgende data blive udtrukket fra den elektroniske anæstesijournal: Primær anæstesimetode (flygtig vs. IV propanol vs. regional/paravertebral vs. kombineret PVB/GA) , mængde og type af indgivet lokalbedøvelse og anvendt opioidanalgetikum (sidstnævnte udtrykt som morfinækvivalentenheder/time). Derudover vil information om anden relevant smertestillende præoperativ, intraoperativ og postoperativ medicin såsom Oxycontin, gabapentin, pregabalin og dexmedetomidin blive indsamlet fra den elektroniske journal. Andre potentielt forvirrende intraoperative faktorer såsom brug/mængde af vasopressor, indgivet væske eller blod, total anæstesitid og luftvejsbehandling (LMA, ETT eller native) vil blive registreret. Blandt denne gruppe af brystkirurger er der relativ homogenitet i anatomisk teknik og vævsforstyrrelser, selvom der er en vis variation i dissektionsteknik. Detaljeret vurdering af kirurgisk teknik vil omfatte primær kirurg, operationens varighed, tilstedeværelse af bilateral kirurgi, type operation (total mastektomi, segmental mastektomi), udførelse af nodal dissektion (aksillær eller sentinel node) og tilstedeværelse og type af samtidig rekonstruktion.

2. Akut postoperativ smertevurdering: Indledende smertescore ved ankomst vil blive vurderet af PACU plejepersonale og/eller anæstesilæge. En time og 24 timer efter PACU-ankomst vil patienten blive vurderet af forskningsstudiepersonale, idet de bliver bedt om at vurdere smerte i hvile, med armbevægelser og med maksimal dyb inspiration ved hjælp af smerte-verbal vurderingsskalaen (VRS). Tilstedeværelse af kvalme og behandling med supplerende antiemetika i opvågningsområdet vil blive registreret. Derudover vil opioidforbrug og adjuverende smertestillende brug blive konstateret fra patientens medicinadministrationsjournal. Ved udskrivelse, som typisk er på POD1 eller 2 for mastektomipatienter, vil total postoperativ opioidbrug/timers postoperativ tid som indlagt patient blive beregnet og udtrykt i morfinækvivalentenheder/time. På postoperativ dag 1 vil mastektomipatienter gennemgå kort QST ved sengekanten (som ved præoperativ evaluering, beskrevet ovenfor).

   3. Vedvarende smerte, langvarig psykosocial og psykofysisk vurdering: Opfølgende vurderinger af vedvarende smerter ved hjælp af BCPQ, BPI, VAS og smertehåndteringsspørgeskemaer vil blive foretaget efter 2 uger, 3 mdr., 6 mdr., 12 og 24 mdr. med opfølgning enten via sikkert link til det elektroniske datafangstsystem REDcap. Patienter ses ved besøg hos operationsteamet eller onkologer på disse tidspunkter. De korte QST og psykosociale spørgeskemaer vil blive genadministreret 2 uger og 1 år postoperativt under et af patientens opfølgningsbesøg.