Prävention der Post-Mastektomie mit intraoperativem Ketamin

V. STUDIENVERFAHREN

1. Präoperative Bewertung

1. Psychosoziale Bewertung: Nachdem der Patient seine Einverständniserklärung abgegeben hat, werden vom Patienten während seines präoperativen Praxisbesuchs präoperative demografische, medizinische, psychosoziale und Schmerzfragebögen ausgefüllt. Fragebögen zur Bewertung psychosozialer Faktoren wurden basierend auf früheren retrospektiven Assoziationen mit PPMP und vorläufigen Beweisen aus unserer prospektiven Studie in derselben Population, starken psychometrischen Validierungsmerkmalen und Kürze ausgewählt. Die Pain Catastrophizing Scale (PCS), die bei Schmerzpatienten und Kontrollpersonen validiert wurde, wird verwendet, um das mit Schmerzen verbundene Katastrophendenken zu messen. Depressive Symptome, Angstzustände und Schlafstörungen werden mit Kurzforminstrumenten der NIH-Roadmap-Initiative Patient Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS) bewertet. Die PROMIS-Instrumente wurden in Studien, in denen die Ergebnisse mit etablierten Skalen verglichen wurden, umfassend validiert und an über 20.000 Personen kalibriert. Zur Messung der Somatisierung wird die Brief-Symptom-Index-18-Somatisierungsskala verwendet, die ebenfalls zuvor bei chronischen Schmerzpatienten validiert wurde. Die Positive Affect/Negative Affect Scale (PANAS) misst die affektive Haltung.
2. Schmerzbewertung: Das primäre Maß für das Schmerzergebnis ist der Schmerzbelastungsindex, gemessen mit dem Breast Cancer Pain Questionnaire (BCPQ), der ursprünglich von Gartner et al. entwickelt und in unseren früheren Studien bei über 600 Patienten verwendet wurde. Der BCPQ umfasst die Beurteilung des durchschnittlichen Schmerzes, der Schmerzhäufigkeit (wie viele Tage/Woche) und die spezifische Beurteilung der Schmerzen an 4 Körperbereichen (Brust, Arm, Seite, Achsel), aus denen ein Schmerzbelastungsindex (PBI) berechnet werden kann. Eine spätere Iteration des BCPQ umfasst auch Fragen zu anderen Körperschmerzen, der Suche nach medizinischer Hilfe bei Schmerzen, der Einnahme von Schmerzmitteln, neuropathischen/sensorischen Symptomen und Funktionsstörungen aufgrund von Schmerzen und wurde erfolgreich in unserer aktuellen prospektiven Beobachtungsstudie eingesetzt. Wir werden auch das Brief Pain Inventory verwenden, ein gut validiertes allgemeines Maß für Schmerzen und Behinderungen, schlimmster Schmerz, geringster Schmerz und Interferenz. Wir werden dies mit einer Standard-VAS ergänzen, die Schmerzen mit und ohne Armbewegung und tiefer Inspiration bewertet. Der Schmerzbewältigungsfragebogen wird verabreicht, um prospektiv zu prüfen, ob die Patienten wirksame Bewältigungsstrategien anwenden, und wir werden eine 2-Punkte-Version dieses Fragebogens verwenden, um die Verwendung dieser Strategien zu bewerten.

3. Quantitative sensorische Prüfung:

   1. Druckschmerz-Testmethoden: Druckschmerzschwelle und -toleranz werden auf ähnliche Weise wie in unseren früheren Studien unter Verwendung eines digitalen Druckalgometers (Wagner FDX, Greenwich, CT, USA) mit einem flachen runden Schallkopf, Sondenfläche 0,785 cm2, bewertet. Die Teststellen werden bilateral auf der dorsalen Seite des proximalen Unterarms (Extremitätenstelle) und über dem M. trapezius am oberen Rücken (Rumpfstelle) sein. Zur Bestimmung des Druckschwellenwerts wird der Druck mit einer konstanten Rate von ungefähr 1 lb/Sekunde erhöht, bis der Proband anzeigt, dass der Druck zuerst als schmerzhaft empfunden wird. Die Druckschmerztoleranz wird bestimmt, indem die Patienten angewiesen werden, den Druck anzugeben, bei dem der Schmerz nicht mehr tolerierbar war. An jedem Standort werden zwei Versuche durchgeführt.
   2. Zeitliche Summierungstestmethoden: Mechanischer Nadelstichschmerz wird auf ähnliche Weise wie in unseren früheren Studien unter Verwendung standardisierter gewichteter Nadelstichapplikatoren bewertet, die den von Rolke et al Sensation in den meisten Fächern. Zuerst wird eine einzelne Stimulation des Nadelstichs mit geringerer Kraft auf die dorsale Seite des Zeigefingers zwischen dem ersten und zweiten Interphalangealgelenk jeder Hand angewendet, während die Handfläche nach unten auf der Armlehne ruht, und dann von der Testperson auf einer Skala von bewertet 0-10. Als nächstes wird nach einer Pause von mindestens 10 Sekunden eine Folge von 10 Stimuli an der gleichen vormarkierten Stelle mit einer Rate von 1 Stimulierung/Sekunde angewendet. Die Person bewertet den Schmerz auf einer Skala von 0–10 nach dem ersten, fünften und zehnten Stimulus und bewertet dann jeden andauernden Schmerz 15 Sekunden nach Beendigung des letzten Stimulus. Dasselbe Verfahren wird am dritten Finger jeder Hand wiederholt. Die Probanden werden bei jeder Kraft zwei Versuchen unterzogen, mit einer Pause von mindestens einer Minute zwischen den Versuchen.

   2. Perioperativer Eingriff Die Patienten erhalten 15 Minuten nach Einleitung der Vollnarkose eine Dosis von 0,5 mg/kg IV Ketamin (maximale Dosis 50 mg) oder das gleiche Volumen Kochsalzlösung. Danach wird eine kontinuierliche Infusion von 0,15 mg/kg/h Ketamin mit einer Höchstdosis von 15 mg/h oder Kochsalzlösung bis zum Ende der Operation verabreicht (wenn der chirurgische Verschluss begonnen hat, etwa 30–60 Minuten vor dem Aufwachen aus dem Allgemeinzustand). Anästhesie). Der Dienst für Prüfpräparate bereitet verblindete Lösungen (2 mg/ml Ketamin oder Kochsalzlösung) vor und liefert sie vor Beginn jedes Falls an praktische Anbieter an die OP-Apotheke. Die Kosten für Ketamin betragen 12 USD pro 200-mg-Fläschchen und werden vom NIH-K23-Budget gedeckt. Die Vollnarkose wird vom praktischen Anästhesisten durchgeführt, der nach eigenem Ermessen die folgenden Anästhetika verwenden kann, die typischerweise in dieser Patientengruppe verwendet werden und alle in Lösung mit Ketamin kompatibel sind: Midazolam 2 mg, Fentanyl

Probanden- und Prüfarztverblindung von Screening und Behandlung: Im Rahmen der Einverständniserklärung werden die Probanden dahingehend beurteilt, dass die Studie das Risiko von kurz- und langfristigen Schmerzen untersucht und ob Personen in verschiedenen Risikogruppen auf eine Behandlung ansprechen, aber nicht mitgeteilt werden, ob sie als risikoreich oder risikoarm eingestuft werden oder ob sie Ketamin oder Placebo erhalten haben. Die Wirksamkeit der Verblindung wird bewertet, indem die Patienten befragt werden, zu welcher Gruppe sie sich bei POD1 zugehörig fühlen. Prüfer und praktischer Anbieter sind gegenüber der Behandlung blind (Ketamin vs. Placebo). Das Pflegepersonal in der PACU wird darauf hingewiesen, dass sich Patienten in einer Studie befinden, aber auch für die Behandlung verblindet werden. Die Wirksamkeit der Verblindung des Studienpersonals, das den Patienten auffordert, perioperative Schmerzen zu bewerten, wird erreicht, indem dieses Studienpersonal seinen Eindruck von der Gruppe auf einem Einzelfragebogen im Redcap-System aufzeichnet. Die Antworten der Patienten und des Studienpersonals bezüglich ihres Gruppeneindrucks werden am Ende der Studie mit der tatsächlichen Gruppe verglichen.

3. Perioperative Datenerhebung

1. Chirurgische, anästhetische und analgetische Datenerfassung: Über das E-Mail-Benachrichtigungssystem des präoperativen Bewertungszentrums von Weiner wird der praktische Anästhesist und/oder Anästhesist kontaktiert, um ihn über die Teilnahme des Patienten an der Studie zu informieren, und es werden Anweisungen zur Bolusmenge gegeben und Infusionsgeschwindigkeit. Die Gesamtzeit und das Gesamtvolumen der Infusion werden im Anästhesieprotokoll festgehalten, sodass eine Gesamtdosis von Ketamin berechnet werden kann. Um mögliche Auswirkungen anderer Anästhesietechniken oder pharmakologischer Wirkstoffe auf PPMP auszugleichen, werden die folgenden Daten aus dem elektronischen Anästhesieprotokoll extrahiert: Primäres Anästhesieverfahren (flüchtig vs. i.v. Propanol vs. regional/paravertebral vs. kombiniertes PVB/GA) , Menge und Art des verabreichten Lokalanästhetikums und verwendetes Opioid-Analgetikum (letzteres ausgedrückt als Morphinäquivalenteinheiten/h). Darüber hinaus werden Informationen über andere relevante analgetische präoperative, intraoperative und postoperative Medikamente wie Oxycontin, Gabapentin, Pregabalin und Dexmedetomidin aus der elektronischen Akte gesammelt. Andere potenziell verwirrende intraoperative Faktoren wie die Verwendung/Menge von Vasopressoren, verabreichte Flüssigkeiten oder Blut, Gesamtanästhesiezeit und Atemwegsmanagement (LMA, ETT oder nativ) werden aufgezeichnet. Unter dieser Gruppe von Brustchirurgen gibt es eine relative Homogenität in der anatomischen Technik und Gewebestörung, obwohl es einige Unterschiede in der Dissektionstechnik gibt. Eine detaillierte Bewertung der Operationstechnik umfasst den primären Chirurgen, die Dauer der Operation, das Vorhandensein einer bilateralen Operation, die Art der Operation (totale Mastektomie, segmentale Mastektomie), die Durchführung der Knotendissektion (Achsel- oder Wächterknoten) und das Vorhandensein und die Art der gleichzeitigen Rekonstruktion.

2. Akute postoperative Schmerzbewertung: Die anfängliche Schmerzbewertung bei der Ankunft wird vom PACU-Pflegepersonal und/oder Anästhesisten bewertet. Eine Stunde und 24 Stunden nach der Ankunft der PACU wird der Patient vom Forschungsstudienpersonal beurteilt, wobei er gebeten wird, die Schmerzen in Ruhe, bei Armbewegung und bei maximal tiefer Inspiration unter Verwendung der verbalen Schmerzbewertungsskala (VRS) zu bewerten. Das Vorhandensein von Übelkeit und die Behandlung mit zusätzlichen Antiemetika im Erholungsbereich werden aufgezeichnet. Darüber hinaus werden der Opioidkonsum und die adjuvante Analgetikaanwendung aus der Medikamentenverabreichungsakte des Patienten ermittelt. Nach der Entlassung, die bei Mastektomiepatientinnen typischerweise am POD1 oder 2 erfolgt, wird der gesamte postoperative Opioidverbrauch/Stunden postoperativer Zeit als stationärer Patient berechnet und in Morphinäquivalenteinheiten/h ausgedrückt. Am postoperativen Tag 1 werden Mastektomie-Patientinnen einem kurzen QST am Bett unterzogen (wie bei der präoperativen Bewertung, oben beschrieben).

   3. Anhaltende Schmerzen, psychosoziale und psychophysische Langzeitbeurteilung: Nachuntersuchungen von anhaltenden Schmerzen unter Verwendung der BCPQ-, BPI-, VAS- und Schmerzbewältigungsfragebögen werden nach 2 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten, 12 und 24 Monaten durchgeführt Nachverfolgung entweder über eine sichere Verbindung zum elektronischen Datenerfassungssystem REDcap. Die Patienten werden zu diesen Zeiten bei Besuchen mit dem Operationsteam oder Onkologen gesehen. Die kurzen QST- und psychosozialen Fragebögen werden 2 Wochen und 1 Jahr postoperativ während einer der Nachsorgeuntersuchungen des Patienten erneut verabreicht.