Rinnanpoiston jälkeisen ehkäisy intraoperatiivisella ketamiinilla

V. TUTKIMUSMENETTELYT

1. Preoperatiivinen arviointi

1. Psykososiaalinen arviointi: Kun potilas on antanut tietoisen suostumuksensa, potilas täyttää ennen leikkausta demografiset, lääketieteelliset, psykososiaaliset ja kipukyselylomakkeet leikkausta edeltävän toimistokäynnin aikana. Psykososiaalisia tekijöitä arvioivat kyselylomakkeet on valittu aiemman retrospektiivisen yhteyden PPMP:hen ja samalla populaatiolla tehdyn prospektiivisen tutkimuksen alustavien todisteiden, vahvojen psykometristen validointiominaisuuksien ja lyhyyden perusteella. Pain Catastrophizing Scale (PCS), joka on validoitu kipupotilailla ja kontrolleilla, käytetään mittaamaan kipuun liittyvää katastrofaalista ajattelua. Masennusoireita, ahdistusta ja unihäiriöitä arvioidaan NIH:n tiekartta-aloitteen, Patient Reported Outcome Measurement Information Systemin (PROMIS) lyhytmuotoisilla instrumenteilla. PROMIS-instrumentit on validoitu laajasti tutkimuksissa, joissa on verrattu tuloksia vakiintuneisiin asteikoihin, ja ne on kalibroitu yli 20 000 henkilölle. Somatisaation mittaamiseen käytetään Brief Symptom Index 18-Somatization Scalea, joka on myös aiemmin validoitu kroonisen kipupotilailla. Positiivisen vaikutuksen/negatiivisen vaikutuksen asteikko (PANAS) mittaa affektiivista asennetta.
2. Kivun arviointi: Ensisijainen kivun tulosmitta on Pain Burden Index mitattuna Breast Cancer Pain Questionnairella (BCPQ), jonka Gartner ym. kehittivät alun perin ja jota käytettiin yli 600 potilaalla aiemmissa tutkimuksissamme. BCPQ sisältää keskimääräisen kivun arvioinnin, kivun tiheyden (kuinka monta päivää/viikko) ja erityisen kivun arvioinnin neljällä kehon alueella (rinta, käsivarsi, kylki, kainalo), joista voidaan laskea Pain Burden Index (PBI). Myöhempi BCPQ:n iteraatio sisältää myös kysymyksiä muusta kehon kivusta, lääketieteellisen avun hakemisesta kivun vuoksi, kipulääkkeiden käytöstä, neuropaattisista/sensorisista oireista ja kivusta johtuvasta toiminnallisesta heikkenemisestä, ja sitä on käytetty menestyksekkäästi nykyisessä prospektiivisessa havaintotutkimuksessamme. Käytämme myös Brief Pain Inventorya, joka on hyvin validoitu yleinen kivun ja vamman pahimman kivun, vähiten kivun ja häiriön mitta. Täydennämme tätä standardilla VAS:lla, joka arvioi kipua käsivarren liikkeen ja syvän inspiraation kanssa ja ilman. Pain Coping Questionnaire -kyselylomaketta käytetään potilaiden käyttämien tehokkaiden selviytymisstrategioiden arvioimiseksi, ja käytämme tämän kyselylomakkeen kahden kohdan versiota arvioidaksemme näiden strategioiden käyttöä.

3. Kvantitatiivinen sensorinen testaus:

   1. Painekivun testausmenetelmät: Painekipukynnystä ja -sietokykyä arvioidaan samalla tavalla kuin aikaisemmissa tutkimuksissamme käyttämällä digitaalista painealgometria (Wagner FDX, Greenwich, CT, USA) litteällä pyöreällä anturilla, anturin pinta-ala 0,785 cm2. Testauspaikat ovat molemminpuolisia proksimaalisen kyynärvarren dorsaalisella puolella (raajojen kohta) ja puolisuunnikkaan lihaksen päällä yläselässä (runcal-kohta). Painekynnyksen määritystä varten painetta nostetaan tasaisella nopeudella noin 1 lb/sekunti, kunnes kohde osoittaa, että paine koetaan ensin kipeäksi. Painekivun sietokyky määritetään ohjeistamalla potilaita osoittamaan paine, jolla kipu ei ollut enää siedettävä. Jokaisessa paikassa tehdään kaksi koetta.
   2. Temporal Summation -testausmenetelmät: Mekaanista neulanpistokipua arvioidaan samalla tavalla kuin aiemmissa tutkimuksissamme käyttämällä standardoituja painotettuja neulanpistosapplikaattoreita, jotka ovat samanlaisia ​​kuin Rolke et al. ovat kuvanneet käyttämällä erilaisia ​​voimia (128 mN, 256 mN ja 512 mN), jotka johtavat tuskalliseen kipuun. tunne useimmissa aiheissa. Ensin yksittäinen stimulaatio alemman voiman neulanpistolla kohdistetaan etusormen selkäpuolelle kummankin käden ensimmäisen ja toisen interfalangeaalisen nivelen väliin kämmen alaspäin käsinojassa, ja sitten tutkittava arvioi sen asteikolla 0-10. Seuraavaksi, vähintään 10 sekunnin tauon jälkeen, 10 ärsykkeen sarja kohdistetaan samaan ennalta merkittyyn kohtaan nopeudella 1 stimulaatio sekunnissa. Koehenkilö arvioi kipua asteikolla 0-10 ensimmäisen, viidennen ja kymmenennen ärsykkeen jälkeen ja arvioi sitten jatkuvan kivun 15 sekuntia viimeisen ärsykkeen lopettamisen jälkeen. Sama toimenpide toistetaan kummankin käden kolmannella sormella. Koehenkilöt käyvät läpi kaksi koetta kullakin voimalla, ja kokeiden välillä on vähintään minuutin tauko.

   2. Perioperatiivinen interventio Potilaat saavat 0,5 mg/kg annoksen IV ketamiinia (maksimiannos 50 mg) tai saman tilavuuden suolaliuosta 15 minuuttia yleisanestesian induktion jälkeen. Tämän jälkeen jatkuvana infuusiona 0,15 mg/kg/h ketamiinia maksimiannoksella 15 mg/h tai suolaliuosta annetaan leikkauksen loppuun asti (kun leikkaus on alkanut, noin 30-60 minuuttia ennen leikkauksen syntymistä anestesia). Tutkimuslääkepalvelu valmistaa sokkoliuokset (2 mg/ml ketamiinia tai suolaliuosta) ja toimittaa ne OR-apteekkiin ennen kunkin tapauksen alkua käytännön toimittajille. Ketamiinin hinta on 12 dollaria per 200 mg:n injektiopullo, ja se katetaan NIH K23 -budjetista. Yleisanestesian antaa käytännön anestesialääkäri, joka voi käyttää harkintansa mukaan seuraavia anestesialääkkeitä, joita tyypillisesti käytetään tässä populaatiossa ja jotka ovat kaikki yhteensopivia ketamiinin kanssa: Midatsolaami 2 mg, Fentanyl

Seulonnan ja hoidon koehenkilön ja tutkijan sokkouttaminen: Osana tietoista suostumusta koehenkilöt arvioidaan siitä, että tutkimuksessa selvitetään lyhyt- ja pitkäaikaisen kivun riskiä ja sitä, reagoivatko eri riskiryhmiin kuuluvat ihmiset hoitoon, mutta eivät heille kerrotaan, pidetäänkö heitä korkean vai pienen riskin riskinä tai saivatko he ketamiinia tai lumelääkettä. Sokeuttamisen tehokkuutta arvioidaan kysymällä potilailta, mihin ryhmään he luulevat kuuluvansa POD1:ssä. Tutkija ja käytännön palveluntarjoaja on sokea hoidolle (ketamiini vs. lumelääke). PACU:n hoitohenkilökuntaa arvioidaan siitä, että potilaat ovat tutkimuksessa, mutta myös sokeutuneita hoidosta. Tutkimushenkilöstön, joka pyytää potilasta arvioimaan perioperatiivista kipua, sokeuttamisen tehokkuus saavutetaan antamalla tämän tutkimushenkilöstön kirjaamalla vaikutelmansa ryhmästä yhteen Redcap-järjestelmän kyselylomakkeeseen. Potilaiden ja tutkimushenkilöstön vastauksia heidän käsitykseensä ryhmästä verrataan todelliseen ryhmään tutkimuksen lopussa.

3. Perioperatiivinen tiedonkeruu

1. Kirurgisten, anestesia- ja analgeettisten tietojen keruu: Weinerin preoperatiivisen arviointikeskuksen sähköpostihälytysjärjestelmän avulla anestesialääkäriin ja/tai anestesialääkäriin otetaan yhteyttä potilaan osallistumisesta tutkimukseen ja annetaan ohjeita boluksen määrästä. ja infuusionopeus. Infuusion kokonaisaika ja -tilavuus kirjataan anestesiatietokirjaan, jotta ketamiinin kokonaisannos voidaan laskea. Jotta voidaan mukauttaa muiden anestesiatekniikoiden tai farmakologisten aineiden mahdollista vaikutusta PPMP:hen, seuraavat tiedot otetaan elektronisesta anestesiatietueesta: Ensisijainen anestesiamenetelmä (haihtuva vs. IV propanoli vs. alueellinen/paravertebraalinen vs. yhdistetty PVB/GA) , annetun paikallispuudutuksen määrä ja tyyppi sekä käytetty opioidikipulääke (jälkimmäinen ilmaistuna morfiiniekvivalenttiyksikköinä/tunti). Lisäksi sähköisestä tietueesta kerätään tietoa muista asiaankuuluvista analgeettisista preoperatiivisista, intraoperatiivisista ja postoperatiivisista lääkkeistä, kuten oksikontiini, gabapentiini, pregabaliini ja deksmedetomidiini. Muut mahdollisesti häiritsevät intraoperatiiviset tekijät, kuten vasopressorin käyttö/määrä, annetut nesteet tai veri, kokonaispuudutusaika ja hengitysteiden hallinta (LMA, ETT tai natiivi). Tämän rintakirurgien ryhmän anatominen tekniikka ja kudoshäiriöt ovat suhteellisen homogeenisiä, vaikka leikkaustekniikassa onkin jonkin verran vaihtelua. Leikkaustekniikan yksityiskohtainen arviointi sisältää primaarikirurgin, leikkauksen keston, molemminpuolisen leikkauksen olemassaolon, leikkauksen tyypin (täydellinen mastektomia, segmentaalinen mastektomia), solmukudoksen dissektion suorituskyvyn (kainalo- tai vartiosolmuke) sekä samanaikaisen rekonstruktion olemassaolon ja tyypin.

2. Akuutin postoperatiivisen kivun arviointi: PACU:n hoitohenkilökunta ja/tai anestesialääkäri arvioi ensimmäiset kipupisteet saapumisen yhteydessä. Yksi tunti ja 24 tuntia PACU:n saapumisen jälkeen tutkimushenkilöstö arvioi potilaan, ja häntä pyydetään arvioimaan kipua levossa, käsivarren liikkeellä ja maksimaalisella syvällä sisäänhengityksellä käyttämällä kivun verbaalista arviointiasteikkoa (VRS). Pahoinvoinnin esiintyminen ja hoito täydentävillä antiemeetillä toipumisalueella kirjataan. Lisäksi opioidien kulutus ja adjuvanttien analgeettien käyttö selvitetään potilaan lääkitysrekisteristä. Kotiutuksen yhteydessä, joka on tyypillisesti POD1 tai 2 mastektomiapotilailla, leikkauksen jälkeinen opioidien kokonaiskäyttö/tunnit leikkauksen jälkeinen aika sairaalahoidossa lasketaan ja ilmaistaan ​​morfiiniekvivalenttiyksiköinä/tunti. Leikkauksen jälkeisenä päivänä 1 mastektomiapotilaille tehdään lyhyt vuode QST (kuten edellä kuvatussa preoperatiivisessa arvioinnissa).

   3. Jatkuva kipu, pitkäaikainen psykososiaalinen ja psykofyysinen arviointi: Pysyvän kivun seuranta-arvioinnit BCPQ-, BPI-, VAS- ja kivun selviytymiskyselyillä tehdään 2 viikon, 3 kk, 6 kk, 12 ja 24 kuukauden välein. seuranta joko suojatun linkin kautta REDcap sähköiseen tiedonkeruujärjestelmään. Potilaita nähdään käynneillä leikkaustiimin tai onkologien kanssa näinä aikoina. Lyhyet QST- ja psykososiaaliset kyselylomakkeet annetaan uudelleen 2 viikon ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta yhden potilaan seurantakäynnin aikana.