Prevence po mastektomii s intraoperačním ketaminem

V. STUDIJNÍ POSTUPY

1. Předoperační hodnocení

1. Psychosociální hodnocení: Poté, co pacient dá informovaný souhlas, vyplní pacient během předoperační návštěvy v ordinaci předoperační demografické, zdravotní, psychosociální dotazníky a dotazníky týkající se bolesti. Dotazníky hodnotící psychosociální faktory byly vybrány na základě předchozí retrospektivní asociace s PPMP a předběžných důkazů z naší prospektivní studie ve stejné populaci, silných psychometrických validačních charakteristik a stručnosti. K měření katastrofického myšlení spojeného s bolestí bude použita škála bolesti katastrofizující (PCS), která byla ověřena u pacientů s bolestí a kontrol. Depresivní symptomy, úzkost a poruchy spánku budou hodnoceny pomocí krátkých nástrojů z iniciativy NIH roadmap, Patient Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS). Nástroje PROMIS byly rozsáhle validovány ve studiích srovnávajících výsledky se zavedenými stupnicemi a byly kalibrovány na více než 20 000 osobách. K měření somatizace bude použita škála Brief Symptom Index 18-Somatization Scale, rovněž dříve validovaná u pacientů s chronickou bolestí. Škála pozitivního afektu/negativního afektu (PANAS) měří afektivní postoj.
2. Hodnocení bolesti: Primárním měřítkem výsledku bolesti bude Index bolesti, měřený dotazníkem Breast Cancer Pain Questionnaire (BCPQ), který původně vyvinuli Gartner et al a použili jej u více než 600 pacientů v našich předchozích studiích. BCPQ zahrnuje hodnocení průměrné bolesti, frekvence bolesti (kolik dní/týden) a specifické hodnocení bolesti ve 4 oblastech těla (prsa, paže, bok, axilla), ze kterých lze vypočítat index bolesti (PBI). Pozdější iterace BCPQ také zahrnuje otázky týkající se jiné tělesné bolesti, vyhledání lékařské pomoci pro bolest, užívání léků proti bolesti, neuropatické/smyslové symptomy a funkční poruchy způsobené bolestí a byla úspěšně použita v naší současné prospektivní observační studii. Použijeme také Brief Pain Inventory, dobře ověřenou obecnou míru bolesti a nejhorší bolesti, nejmenší bolesti a interference. Doplníme to standardní VAS hodnotící bolest s pohybem paže a bez ní a hlubokým nádechem. Dotazník zvládání bolesti bude použit k prospektivnímu stanovení účinných strategií zvládání, které pacienti používají, a k posouzení používání těchto strategií použijeme verzi tohoto dotazníku se 2 položkami.

3. Kvantitativní senzorické testování:

   1. Metody testování tlakové bolesti: Práh a tolerance tlakové bolesti budou hodnoceny podobným způsobem jako v našich předchozích studiích pomocí digitálního tlakového algometru (Wagner FDX, Greenwich, CT, USA) s plochým kulatým převodníkem, plocha sondy 0,785 cm2. Testovací místa budou bilaterální na dorzální straně proximálního předloktí (místo končetiny) a přes trapézový sval v horní části zad (trunální místo). Pro stanovení prahu tlaku se tlak zvyšuje stálou rychlostí přibližně 1 lb/s, dokud subjekt neukáže, že tlak je nejprve vnímán jako bolestivý. Tolerance tlakové bolesti bude stanovena poučením pacientů, aby uvedli tlak, při kterém již nebyla bolest tolerovatelná. Na každém místě budou provedeny dva pokusy.
   2. Testovací metody časového součtu: Mechanická bolest píchnutím špendlíkem bude hodnocena podobným způsobem jako v našich předchozích studiích za použití standardizovaných vážených aplikátorů píchnutí špendlíkem podobných těm, které popsali Rolke et al, s použitím řady sil (128 mN, 256 mN a 512 mN), které vedou k bolestivému pocit u většiny předmětů. Nejprve bude aplikována jediná stimulace bodnutím špendlíkem nižší silou na hřbetní část ukazováčku mezi prvním a druhým interfalangeálním kloubem každé ruky, přičemž se opře dlaní dolů o loketní opěrku, a poté bude subjekt hodnocen na stupnici 0-10. Dále, po přestávce v délce alespoň 10 sekund, bude na stejné předem označené místo aplikována řada 10 stimulů rychlostí 1 stimulace/sekundu. Subjekt bude hodnotit bolest na stupnici 0-10 po prvním, pátém a desátém stimulu, poté hodnotí jakoukoli pokračující bolest 15 sekund po ukončení posledního stimulu. Stejný postup se opakuje na třetím prstu každé ruky. Subjekty podstoupí dvě zkoušky u každé síly, s přestávkou mezi zkouškami alespoň jednu minutu.

   2. Perioperační intervence Pacienti dostanou dávku 0,5 mg/kg IV ketaminu (maximální dávka 50 mg) nebo stejný objem fyziologického roztoku 15 minut po úvodu do celkové anestezie. Poté bude podávána kontinuální infuze 0,15 mg/kg/h ketaminu s maximální dávkou 15 mg/h nebo fyziologického roztoku až do konce operace (když začal chirurgický uzávěr, přibližně 30-60 minut před propuknutím anestézie). Výzkumný lékový servis připraví slepé roztoky (2 mg/ml ketamin nebo fyziologický roztok) a před začátkem každého případu je doručí do lékárny OR praktickým poskytovatelům. Náklady na ketamin jsou 12 USD za 200 mg lahvičku a budou hrazeny z rozpočtu NIH K23. Celkovou anestezii zajistí praktický anesteziolog, který bude moci dle svého uvážení použít následující anestetika, která se v této populaci běžně používají a všechna jsou kompatibilní v roztoku s ketaminem: Midazolam 2 mg, Fentanyl

Zaslepení screeningu a léčby subjektem a zkoušejícím: V rámci informovaného souhlasu bude subjektům hodnocena skutečnost, že studie zkoumá riziko krátkodobé a dlouhodobé bolesti a zda lidé v různých rizikových skupinách reagují na léčbu, ale nebudou sdělit, zda jsou považováni za vysoce nebo nízkorizikové, nebo zda dostávali ketamin nebo placebo. Účinnost zaslepení bude hodnocena dotazováním pacientů, do které skupiny si myslí, že jsou v POD1. Zkoušející a praktický poskytovatel budou slepí vůči léčbě (ketamin vs placebo). Ošetřovatelský personál na PACU bude oceněn za to, že pacienti jsou ve studii, ale také zaslepeni vůči léčbě. Efektivnosti zaslepení studijního personálu, který žádá pacienta, aby ohodnotil perioperační bolest, bude dosaženo tím, že tento studijní personál zaznamená svůj dojem ze skupiny na jednopoložkovém dotazníku v systému Redcap. Odpovědi pacienta a studijního personálu na jejich dojem ze skupiny budou porovnány se skutečnou skupinou na konci studie.

3. Peroperační sběr dat

1. Sběr chirurgických, anesteziologických a analgetických dat: Pomocí e-mailového výstražného systému Weinerova předoperačního hodnotícího centra bude kontaktován praktický anesteziolog a/nebo anesteziolog, aby je informoval o účasti pacienta ve studii a dostal pokyny o objemu bolusu. a rychlost infuze. Celkový čas a objem infuze budou zaznamenány budou zaznamenány do anestetického záznamu, aby bylo možné vypočítat celkovou dávku ketaminu. Za účelem přizpůsobení potenciálnímu vlivu jiných anestetických technik nebo farmakologických látek na PPMP budou z elektronického záznamu o anestezii extrahovány následující údaje: Primární anestetická metoda (těkavá vs. IV propanol vs. regionální/paravertebrální vs. kombinovaná PVB/GA) množství a typ podaného lokálního anestetika a použité opioidní analgetikum (druhé vyjádřené jako ekvivalentní jednotky morfinu/hod). Kromě toho budou z elektronického záznamu získávány informace o dalších relevantních analgetických předoperačních, intraoperačních a pooperačních lécích, jako je Oxycontin, gabapentin, pregabalin a dexmedetomidin. Budou zaznamenány další potenciálně matoucí intraoperační faktory, jako je použití/množství vazopresorů, podané tekutiny nebo krev, celková doba anestezie a zajištění dýchacích cest (LMA, ETT nebo nativní). U této skupiny prsních chirurgů existuje relativní homogenita v anatomické technice a narušení tkáně, i když existují určité rozdíly v technice disekce. Detailní posouzení operační techniky bude zahrnovat primáře, dobu trvání operace, přítomnost bilaterální operace, typ operace (totální mastektomie, segmentální mastektomie), provedení disekce uzliny (axilární nebo sentinelová uzlina) a přítomnost a typ souběžné rekonstrukce.

2. Posouzení akutní pooperační bolesti: Počáteční skóre bolesti po příjezdu zhodnotí ošetřující personál PACU a/nebo anesteziolog. Hodinu a 24 hodin po příjezdu PACU bude pacient hodnocen personálem výzkumné studie, bude požádán, aby ohodnotil bolest v klidu, s pohybem paže a s maximální hlubokou inspirací pomocí verbální hodnotící stupnice bolesti (VRS). Bude zaznamenána přítomnost nevolnosti a léčba doplňkovými antiemetiky v oblasti zotavení. Kromě toho bude spotřeba opioidů a adjuvantní analgetika zjišťována ze záznamu o podávání léků pacienta. Po propuštění, což je typicky v POD1 nebo 2 u pacientů s mastektomií, bude vypočtena celková pooperační spotřeba opiátů/hodiny pooperační doby hospitalizace a vyjádřena v jednotkách ekvivalentu morfinu/hod. V pooperační den 1 podstoupí pacientky s mastektomií krátkou QST u lůžka (jako při předoperačním hodnocení popsaném výše).

   3. Přetrvávající bolest, dlouhodobé psychosociální a psychofyzické hodnocení: Následné hodnocení přetrvávající bolesti pomocí BCPQ, BPI, VAS a dotazníků zvládání bolesti bude provedeno za 2 týdny, 3 měsíce, 6 měsíců, 12 a 24 měsíců, přičemž následná kontrola buď prostřednictvím zabezpečeného odkazu na elektronický systém sběru dat REDcap. Pacienti jsou v těchto časech sledováni na návštěvách chirurgického týmu nebo onkologů. Krátké QST a psychosociální dotazníky budou znovu podány 2 týdny a 1 rok po operaci během jedné z následných návštěv pacienta.