Prévention de la post-mastectomie avec la kétamine peropératoire

V. PROCÉDURES D'ÉTUDE

1. Évaluation préopératoire

1. Évaluation psychosociale : Une fois que le patient a donné son consentement éclairé, des questionnaires préopératoires démographiques, médicaux, psychosociaux et de douleur seront remplis par le patient lors de sa visite préopératoire au cabinet. Les questionnaires évaluant les facteurs psychosociaux ont été choisis sur la base d'une association rétrospective antérieure avec le PPMP et des preuves préliminaires de notre étude prospective dans la même population, de fortes caractéristiques de validation psychométrique et de la brièveté. L'échelle de catastrophisation de la douleur (PCS), qui a été validée chez des patients souffrant de douleur et des témoins, sera utilisée pour mesurer la pensée catastrophique associée à la douleur. Les symptômes dépressifs, l'anxiété et les troubles du sommeil seront évalués à l'aide d'instruments abrégés de l'initiative de feuille de route des NIH, Patient Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS). Les instruments PROMIS ont été largement validés dans des études comparant les résultats avec des échelles établies et ont été calibrés sur plus de 20 000 personnes. L'échelle de somatisation de l'indice bref des symptômes 18, également précédemment validée chez les patients souffrant de douleur chronique, sera utilisée pour mesurer la somatisation. L'échelle d'affect positif/affect négatif (PANAS) mesure la position affective.
2. Évaluation de la douleur : la principale mesure des résultats de la douleur sera l'indice de la charge de la douleur, tel que mesuré par le questionnaire sur la douleur du cancer du sein (BCPQ), qui a été initialement développé par Gartner et al et utilisé chez plus de 600 patientes dans nos études précédentes. Le BCPQ comprend une évaluation de la douleur moyenne, de la fréquence de la douleur (combien de jours/semaine) et une évaluation spécifique de la douleur dans 4 zones du corps (sein, bras, côté, aisselle), à ​​partir desquelles un indice de la charge de douleur (PBI) peut être calculé. Une itération ultérieure du BCPQ comprend également des questions sur d'autres douleurs corporelles, la recherche d'une aide médicale pour la douleur, l'utilisation d'analgésiques, les symptômes neuropathiques/sensoriels et l'altération fonctionnelle due à la douleur, et a été utilisée avec succès dans notre étude observationnelle prospective actuelle. Nous utiliserons également le Brief Pain Inventory, une mesure générale bien validée de la douleur et de l'incapacité la pire douleur, la moindre douleur et l'interférence. Nous compléterons cela par une EVA standard évaluant la douleur avec et sans mouvement du bras et inspiration profonde. Le questionnaire d'adaptation à la douleur sera administré pour évaluer de manière prospective les stratégies d'adaptation efficaces utilisées par les patients et nous utiliserons une version à 2 éléments de ce questionnaire pour évaluer l'utilisation de ces stratégies.

3. Tests sensoriels quantitatifs :

   1. Méthodes de test de la douleur à la pression : Le seuil et la tolérance de la douleur à la pression seront évalués de la même manière que dans nos études précédentes à l'aide d'un algomètre à pression numérique (Wagner FDX, Greenwich, CT, USA) avec un transducteur plat et rond, une surface de sonde de 0,785 cm2. Les sites de test seront bilatéraux sur la face dorsale de l'avant-bras proximal (site des extrémités) et sur le muscle trapèze du haut du dos (site du tronc). Pour la détermination du seuil de pression, la pression est augmentée à un rythme constant d'environ 1 livre/seconde jusqu'à ce que le sujet indique que la pression est d'abord perçue comme douloureuse. La tolérance à la douleur à la pression sera déterminée en demandant aux patients d'indiquer la pression à laquelle la douleur n'était plus tolérable. Deux essais seront effectués sur chaque site.
   2. Méthodes de test de sommation temporelle : la douleur mécanique par piqûre d'épingle sera évaluée de la même manière que dans nos études précédentes en utilisant des applicateurs de piqûre d'épingle pondérés standardisés similaires à ceux décrits par Rolke et al en utilisant une gamme de forces (128 mN, 256 mN et 512 mN) qui entraînent une douleur sensation dans la plupart des sujets. Tout d'abord, une seule stimulation de la piqûre de force inférieure sera appliquée à la face dorsale de l'index entre les première et deuxième articulations interphalangiennes de chaque main tout en reposant la paume vers le bas sur l'accoudoir, puis évaluée par le sujet sur une échelle de 0-10. Ensuite, après une pause d'au moins 10 secondes, un train de 10 stimuli sera appliqué au même endroit prémarqué, à raison de 1 stimulation/seconde. Le sujet évaluera la douleur sur une échelle de 0 à 10 après le premier, le cinquième et le dixième stimulus, puis évaluera toute douleur persistante 15 secondes après la fin du dernier stimulus. La même procédure sera répétée sur le troisième doigt de chaque main. Les sujets subiront deux essais à chaque force, avec une pause d'au moins une minute entre les essais.

   2. Intervention périopératoire Les patients recevront une dose de 0,5 mg/kg de kétamine IV (dose maximale 50 mg) ou le même volume de solution saline 15 minutes après l'induction de l'anesthésie générale. Par la suite, une perfusion continue de 0,15 mg/kg/h de kétamine avec une dose maximale de 15 mg/h ou de solution saline sera administrée jusqu'à la fin de l'intervention chirurgicale (lorsque la fermeture chirurgicale a commencé, environ 30 à 60 minutes avant la sortie de l'hôpital général). anesthésie). Le service de médicaments expérimentaux préparera des solutions en aveugle (2 mg/mL de kétamine ou de solution saline) et les livrera à la pharmacie du bloc opératoire avant le début de chaque cas aux prestataires de terrain. Le coût de la kétamine est de 12 $ par flacon de 200 mg et sera couvert par le budget NIH K23. L'anesthésie générale sera assurée par l'anesthésiste de terrain, qui sera libre d'utiliser à sa discrétion les anesthésiques suivants, typiquement utilisés dans cette population, et tous compatibles en solution avec la kétamine : Midazolam 2 mg, Fentanyl

Mise en aveugle du sujet et de l'investigateur du dépistage et du traitement : dans le cadre du consentement éclairé, les sujets seront évalués sur le fait que l'étude étudie le risque de douleur à court et à long terme et si les personnes de différents groupes à risque répondent à un traitement, mais ne le feront pas. savoir s'ils sont considérés comme à haut ou à faible risque, ou s'ils ont reçu de la kétamine ou un placebo. L'efficacité de la mise en aveugle sera évaluée en interrogeant les patients sur le groupe dans lequel ils pensent appartenir au POD1. L'investigateur et le prestataire de terrain seront aveugles au traitement (kétamine vs placebo). Le personnel infirmier de la PACU sera informé du fait que les patients participent à une étude, mais également en aveugle au traitement. L'efficacité de la mise en aveugle du personnel de l'étude qui demande au patient d'évaluer la douleur périopératoire sera obtenue en demandant à ce personnel de l'étude d'enregistrer son impression du groupe sur un questionnaire à un seul élément dans le système Redcap. Les réponses des patients et du personnel de l'étude quant à leur impression du groupe seront comparées au groupe réel à la fin de l'étude.

3. Collecte de données périopératoires

1. Collecte de données chirurgicales, anesthésiques et analgésiques : à l'aide du système d'alerte par e-mail du centre d'évaluation préopératoire Weiner, l'anesthésiste et/ou l'anesthésiste seront contactés pour les informer de la participation du patient à l'étude et recevront des instructions sur le volume de bolus et le débit de perfusion. Le temps total et le volume de perfusion seront consignés dans le dossier d'anesthésie, de sorte qu'une dose totale de kétamine puisse être calculée. Afin de tenir compte de l'impact potentiel d'autres techniques d'anesthésie ou d'agents pharmacologiques sur la PPMP, les données suivantes seront extraites du dossier électronique d'anesthésie : Méthode d'anesthésie primaire (volatil vs propanol IV vs régional/paravertébral vs PVB/GA combiné) , quantité et type d'anesthésique local administré et analgésique opioïde utilisé (ces derniers étant exprimés en unités d'équivalent morphine/h). En outre, des informations sur d'autres médicaments analgésiques préopératoires, peropératoires et postopératoires pertinents tels que l'Oxycontin, la gabapentine, la prégabaline et la dexmédétomidine seront recueillies à partir du dossier électronique. D'autres facteurs peropératoires potentiellement confondants tels que l'utilisation/la quantité de vasopresseurs, les liquides ou le sang administrés, la durée totale de l'anesthésie et la gestion des voies respiratoires (LMA, ETT ou natif) seront enregistrés. Parmi ce groupe de chirurgiens du sein, il existe une relative homogénéité dans la technique anatomique et la perturbation des tissus, bien qu'il existe une certaine variation dans la technique de dissection. L'évaluation détaillée de la technique chirurgicale comprendra le chirurgien principal, la durée de la chirurgie, la présence d'une chirurgie bilatérale, le type de chirurgie (mastectomie totale, mastectomie segmentaire), la performance de la dissection nodale (ganglion axillaire ou sentinelle) et la présence et le type de reconstruction simultanée.

2. Évaluation de la douleur postopératoire aiguë : Le score de douleur initial à l'arrivée sera évalué par le personnel infirmier de l'unité de soins intensifs et/ou l'anesthésiste. Une heure et 24 heures après l'arrivée à la PACU, le patient sera évalué par le personnel de l'étude de recherche, invité à évaluer la douleur au repos, avec le mouvement des bras et avec une inspiration profonde maximale à l'aide de l'échelle d'évaluation verbale de la douleur (VRS). La présence de nausées et de traitement avec des antiémétiques supplémentaires dans la zone de récupération sera enregistrée. De plus, la consommation d'opioïdes et l'utilisation d'analgésiques adjuvants seront déterminées à partir du dossier d'administration des médicaments du patient. À la sortie, qui est généralement le J1 ou le J2 pour les patientes ayant subi une mastectomie, l'utilisation postopératoire totale d'opioïdes/heures de temps postopératoire en tant que patient hospitalisé sera calculée et exprimée en unités d'équivalent morphine/h. Le premier jour postopératoire, les patientes ayant subi une mastectomie subiront une brève QST au chevet du patient (comme lors de l'évaluation préopératoire, décrite ci-dessus).

   3. Douleur persistante, évaluation psychosociale et psychophysique à long terme : des évaluations de suivi de la douleur persistante à l'aide des questionnaires BCPQ, BPI, VAS et d'adaptation à la douleur seront effectuées à 2 semaines, 3 mois, 6 mois, 12 et 24 mois, avec suivi soit via un lien sécurisé vers le système de saisie électronique des données REDcap. Les patients sont vus lors de visites avec l'équipe chirurgicale ou les oncologues à ces moments-là. Les questionnaires brefs QST et psychosocial seront ré-administrés à 2 semaines et 1 an postopératoire lors d'une des visites de suivi du patient.