术中使用氯胺酮预防乳房切除术后

五、研究程序

1. 术前评估

1. 社会心理评估：在患者知情同意后，患者将在术前就诊期间完成术前人口统计学、医学、社会心理和疼痛问卷调查。 评估心理社会因素的问卷是根据之前与 PPMP 的回顾性关联、我们在同一人群中进行的前瞻性研究的初步证据、强大的心理测量验证特征和简洁性来选择的。 疼痛灾难化量表 (PCS) 已在疼痛患者和对照组中得到验证，将用于衡量与疼痛相关的灾难性思维。 抑郁症状、焦虑和睡眠障碍将使用来自 NIH 路线图倡议、患者报告结果测量信息系统 (PROMIS) 的简短工具进行评估。 PROMIS 仪器在与既定量表比较结果的研究中得到了广泛验证，并已在超过 20,000 人身上进行了校准。简明症状指数 18-躯体化量表先前也在慢性疼痛患者中得到验证，将用于测量躯体化。 积极影响/消极影响量表 (PANAS) 衡量情感立场。
2. 疼痛评估：主要的疼痛结果测量将是通过乳腺癌疼痛问卷 (BCPQ) 测量的疼痛负担指数，该问卷最初由 Gartner 等人开发，并在我们之前的研究中用于 600 多名患者。 BCPQ 包括对平均疼痛、疼痛频率（多少天/周）的评估，以及对 4 个身体区域（乳房、手臂、侧面、腋窝）疼痛的具体评估，从中可以计算出疼痛负担指数 (PBI)。 BCPQ 的后续迭代还包括有关其他身体疼痛、寻求疼痛医疗帮助、止痛药使用、神经性/感觉症状以及疼痛引起的功能障碍的问题，并已成功应用于我们当前的前瞻性观察研究。 我们还将使用 Brief Pain Inventory，这是一种经过充分验证的疼痛和残疾最严重疼痛、最小疼痛和干扰的一般测量方法。 我们将用标准的 VAS 来补充这一点，在有和没有手臂运动和深吸气的情况下评估疼痛。 疼痛应对问卷将用于前瞻性分析患者使用的有效应对策略，我们将使用该问卷的 2 项版本来评估这些策略的使用。

3. 定量感官测试：

   1. 压痛测试方法：压痛阈值和耐受性将以与我们之前的研究类似的方式使用数字压力痛觉计（Wagner FDX，Greenwich，CT，USA）和扁平圆形传感器，探头面积 0.785 cm2 进行评估。 测试部位将在前臂近端（四肢部位）的背侧和上背部（躯干部位）的斜方肌上方是双侧的。 对于压力阈值确定，压力以大约 1 磅/秒的稳定速率增加，直到受试者表示压力首先被感知为疼痛。 压力疼痛耐受性将通过指导患者指出疼痛不再能忍受的压力来确定。 每个地点将进行两次试验。
   2. 时间总和测试方法：机械针刺痛将以与我们之前研究类似的方式进行评估，使用标准化的加权针刺施药器，类似于 Rolke 等人描述的那些，使用一系列力（128 mN、256mN 和 512mN），这会导致疼痛大多数科目的感觉。 首先，在每只手的第一和第二指间关节之间的食指背侧施加下力针刺的单次刺激，同时将手掌放在扶手上，然后由受试者根据以下等级进行评分0-10。 接下来，在至少 10 秒的休息时间后，将以 1 次刺激/秒的速率在同一预先标记的点施加 10 次刺激。 在第一次、第五次和第十次刺激后，受试者将以 0-10 的等级对疼痛进行评分，然后在最后一次刺激停止后 15 秒对任何持续的疼痛进行评分。 将在每只手的无名指上重复相同的程序。 受试者将在每种力下进行两次试验，试验之间至少休息一分钟。

   2.围手术期干预患者在全身麻醉诱导后15分钟接受0.5mg/kg剂量的氯胺酮静脉注射(最大剂量50mg)或等体积生理盐水。 此后，将持续输注 0.15 mg/kg/hr 氯胺酮，最大剂量为 15 mg/hr 或生理盐水，直至手术结束（当手术闭合开始时，大约 30-60 分钟后出现一般麻醉）。 研究药物服务将准备盲法溶液（2 mg/mL 氯胺酮或盐水），并在每个案例开始前交付给 OR 药房给实际提供者。 氯胺酮的成本为每瓶 200 毫克 12 美元，并将由 NIH K23 预算支付。 全身麻醉将由现场麻醉师提供，他们可以自由决定使用以下麻醉药物，这些药物通常用于该人群，并且与氯胺酮溶液相容：咪达唑仑 2 毫克，芬太尼

受试者和研究者对筛查和治疗采用盲法：作为知情同意的一部分，受试者将被评估该研究调查短期和长期疼痛的风险以及不同风险组的人是否对治疗有反应，但不会被告知他们被认为是高风险还是低风险，或者他们接受的是氯胺酮还是安慰剂。 盲法的有效性将通过询问患者他们认为自己在 POD1 上属于哪个组来评估。 研究者和实践提供者将对治疗视而不见（氯胺酮与安慰剂）。 PACU 的护理人员将对患者参与研究的事实进行评估，但也对治疗不知情。 通过让该研究人员在 Redcap 系统中的单项调查问卷上记录他们对小组的印象，将实现对要求患者评估围手术期疼痛的研究人员进行盲法的有效性。 患者和研究人员对小组印象的反应将与研究结束时的实际小组进行比较。

3. 围手术期数据收集

1. 手术、麻醉和镇痛数据收集：使用 Weiner 术前评估中心电子邮件警报系统，将联系现场麻醉师和/或麻醉师，告知他们患者参与研究的情况，并提供有关推注体积的说明和输液速度。 输注的总时间和体积会记录在麻醉记录中，这样就可以计算出氯胺酮的总剂量。 为了调整其他麻醉技术或药物对 PPMP 的潜在影响，将从电子麻醉记录中提取以下数据： 、局部麻醉剂的量和类型，以及使用的阿片类镇痛剂（后者表示为吗啡当量单位/小时）。 此外，将从电子记录中收集有关其他相关镇痛术前、术中和术后药物的信息，如奥施康定、加巴喷丁、普瑞巴林和右美托咪定。 将记录其他可能混杂的术中因素，例如血管加压药的使用/量、输液或输血、总麻醉时间和气道管理（LMA、ETT 或天然）。 在这组乳腺外科医生中，解剖技术和组织扰动具有相对的同质性，尽管在解剖技术上存在一些差异。 手术技术的详细评估将包括主要外科医生、手术持续时间、双侧手术的存在、手术类型（全乳切除术、乳房节段切除术）、淋巴结清扫术（腋窝或前哨淋巴结）的表现以及同步重建的存在和类型。

2. 急性术后疼痛评估：到达后的初始疼痛评分将由 PACU 护理人员和/或麻醉师进行评估。 到达 PACU 后 1 小时和 24 小时，研究人员将对患者进行评估，要求他们使用疼痛语言评定量表 (VRS) 评估休息、手臂运动和最大深度吸气时的疼痛。 将记录在恢复区出现的恶心和补充止吐药治疗。 此外，将从患者的药物管理记录中确定阿片类药物的消耗和辅助镇痛剂的使用。 出院后，对于乳房切除术患者，通常是 POD1 或 2，将计算术后阿片类药物总使用量/术后住院时间的小时数，并以吗啡当量单位/小时表示。 在术后第 1 天，乳房切除术患者将接受简短的床边 QST（如术前评估，如上所述）。

   3. 持续性疼痛、长期社会心理和心理生理评估：将在 2 周、3 个月、6 个月、12 和 24 个月时使用 BCPQ、BPI、VAS 和疼痛应对问卷对持续性疼痛进行后续评估，其中通过与 REDcap 电子数据采集系统的安全链接进行跟进。 在这些时候，患者会在外科团队或肿瘤学家的访问中看到。 简短的 QST 和社会心理问卷将在术后 2 周和 1 年时在患者的一次随访中重新进行。