緩和ケアにおける高齢者の処置的疼痛管理のための鼻腔内デクスメデトミジン (INDEX)

患者の健康には必要ですが、看護ケア手順は不快感を引き起こす可能性があるため、手順を開始する前に対処する必要があります。 緩和ケア環境では、毎日の手順には動員、衛生管理、創傷被覆材の交換などが含まれます。非侵襲的で単純な看護ケア手順は、ケアの拒否や苦痛の増大につながる不安や痛みを引き起こす可能性があります。 処置時の痛みの有病率に関するデータは、ほとんど小児科でのみ利用可能であり、緩和ケアと高齢者集団では不足しています。 しかし、緩和状態の高齢者を対象に実施されたフランスの SPdol 研究では、処置時の痛みの 85% が日常の衛生状態と快適なケアに関連していることが示されました。 結果はまた、この種のケアの42%で、オピオイド投与などの薬理学的予防措置にもかかわらず痛みが残ったことを示しています。 日々のケアと衛生管理に関連する処置の痛みの強度は、中等度から重度であると予想され、処置開始前の痛みの有無とは関係がなく、予後不良とは関係ありません。

慢性的な健康問題の文脈では、看護ケア手順中の鎮痛、軽度または意識的な鎮静を達成するための快適管理薬理学的介入は、理想的には次の特性を組み合わせる必要があります。

• 迅速な回復と優れた心血管および呼吸器のセキュリティ プロファイル。
• 患者のケアの通常の場所で投与可能であること;
• 時間、機器、およびスタッフの観点から、医療監視の要件は最小限です。
• 鎮痛効果と抗不安効果の再現可能な挿入と開始。
• 滴定が容易。
• 便利で、ほとんどまたは非侵襲的で、可能な限り痛みのない投与経路。

デクスメデトミジンは、スイスでは成人患者の集中治療室での静脈内 (IV) 投薬が許可されています。 言葉による刺激に反応できるレベルよりも深くないレベルの鎮静を得ることが示されています。 その活性分子であるデクスメデトミジン (Dex) は、α2-アドレナリン受容体 (AR) の選択的かつ強力なアゴニストです。 この薬は、麻酔と鎮静の分野で、ここ数年の文献で関心が高まっています。 中枢神経系に対するその薬理学的作用は、鎮静作用、麻酔作用、抗不安作用、鎮痛作用で構成され、心臓血管、呼吸器、および神経精神に対する良好な耐性プロファイルを備えています。 IV Dex で考えられる主な二次的影響は、この薬で観察される循環エピネフリンおよびノルエピネフリンレベルの低下による徐脈です。

鼻腔内 (IN) 投与は、プラセボや他の鎮静剤 (ミダゾラム、ケタミン、クロラール) よりも使いやすく、より効率的な代替手段であり、子供や若年成人のように敏感な集団やあまり協力的でない集団の鎮静に使用されます。

文献に記載されている IN Dex アプリケーションには、放射線検査を実現するための鎮痛と鎮静、痛みと不安を引き起こす外科的処置、歯科治療、内視鏡検査、電気化学療法、局所麻酔との組み合わせが含まれます。 若年成人では 1 ～ 2 μg/Kg、子供では最大 4 μg/Kg の IN Dex 用量が、これらの状況で鎮痛および鎮静に有効であることが示されています。

薬理学的観点から、経口よりもINの方が優れていることが小児科で証明されています。 健康な成人ボランティアの IN Dex バイオアベイラビリティは、短時間 (平均 2.6 分) で 82% です。 濃度の血漿ピークは、平均で 30 分後に到達します (Tmax 範囲 15 ～ 60 分)。 鎮静の開始は 45 分で発生し、効果のピークは 90 分で観察されます。

IN Dex の非侵襲性、効率性、およびまれな二次的効果により、小児の鎮静に IN Dex を使用する有望な研究が増えています。 ただし、現在、高齢患者や緩和状況での IN Dex の使用に関する情報は文献にありません。

終末期の人々では、必要に応じて、看護ケアの前に予防的鎮痛としてオピオイドを皮下投与して痛みをコントロールします。 ほとんどの場合、この追加投与は患者の痛みを和らげることができません。 SPdol 観察研究では、42% の毎日の衛生状態と快適な看護ケアは、予防的鎮痛剤の投与にもかかわらず痛みを伴うままでした. 手続き上の痛みを防ぐためのオピオイドの制限は、オピオイドだけでは緩和できない看護ケアによって引き起こされる不安や全体的な不快感におそらく関連しています。 IN Dex は、緩和状態で入院した高齢者に鎮痛、抗不安、鎮静の特性を与えるため、痛みを和らげるための薬理学的管理の適切な候補であると思われます。

この研究では、研究者は、終末期の高齢患者の毎日の看護ケアのために、鎮痛、鎮静、および不安解消のためのIN Dexの有効性を、オピオイドの定期的な追加投与と比較しています。

対象となる集団は、その疾患や投薬に応じて広く異質です。 また、痛みの感じ方は人それぞれです。 したがって、クロスオーバー デザインが選択されたため、患者は自分でコントロールできます。 各患者は、SC と IN の両方の投与を受ける 2 つの看護手順に参加します。 ただし、毎回 1 つの治療のみが有効で、もう 1 つはプラセボです。 例：SC プラセボと IN Dex。

ウォッシュアウトの期間 (24 ～ 48 時間) の後、患者は、次の看護ケア手順で、補完的な治療の組み合わせ (例: SC オピオイドと IN プラセボ) を受け取ります。

偏りを最小限に抑えるために、ランダム化は薬局によって行われ、治療順序と研究は二重盲検で行われます。 鎮痛効果が不十分な場合、患者は 0.05 mg/Kg のドルミカムのレスキュー投与を受けます。

各処置中、患者は、痛み、不安、鎮静、心拍数、酸素飽和度について検証済みのツールで監視されます。

患者の鎮静状態は、治療投与後 45 分まで評価されます。 45 分で、薬物 (オピオイドと Dex) の効果がピークに達し、看護ケアが開始され、15 ～ 30 分間続きます。 患者は、ケア終了後 2 時間経過観察されます。 合計手順は合計 3 時間 30 分続きます。