Intranasales Dexmedetomidin zur prozeduralen Schmerzbehandlung bei älteren Erwachsenen in der Palliativpflege (INDEX)

Obwohl es für das Wohlbefinden des Patienten notwendig ist, können Pflegeverfahren möglicherweise Beschwerden hervorrufen, die vor Beginn der Verfahren angegangen werden sollten. In der Palliativversorgung gehören zu den täglichen Verfahren Mobilisierung, Hygienepflege, Wechsel von Wundverbänden usw. Nicht-invasive und einfache Pflegemaßnahmen können Angst und Schmerzen verursachen, die zu einer Verweigerung der Pflege oder einem erhöhten Leidensdruck führen können. Die Daten zur Prävalenz von Eingriffsschmerzen sind fast nur in der Pädiatrie verfügbar und sind in der Palliativversorgung und der geriatrischen Bevölkerung spärlich. Die französische SPdol-Studie, die an älteren Menschen in Palliativsituationen durchgeführt wurde, zeigte jedoch, dass 85 % der Eingriffsschmerzen mit der täglichen Hygiene und der Pflege des Komforts zusammenhängen. Die Ergebnisse zeigen auch, dass bei 42 % diese Art der Behandlung trotz vorbeugender pharmakologischer Maßnahmen wie der Verabreichung von Opioiden schmerzhaft blieb. Es wird erwartet, dass die Intensität der Eingriffsschmerzen im Zusammenhang mit der täglichen und hygienischen Versorgung mäßig bis schwer ist und nicht mit dem Vorhandensein oder Fehlen von Schmerzen vor Beginn des Eingriffs zusammenhängt, sondern mit einer schlechten Prognose.

Komfortmanagement-pharmakologische Interventionen zur Erzielung einer Analgesie, leichten oder bewussten Sedierung bei pflegerischen Maßnahmen im Kontext chronischer Gesundheitsprobleme müssen idealerweise folgende Eigenschaften vereinen:

• Schnelle Genesung und hervorragendes Sicherheitsprofil für Herz-Kreislauf und Atemwege;
• am üblichen Pflegeort des Patienten verabreichbar sein;
• Minimaler zeitlicher, apparativer und personeller Bedarf an medizinischer Überwachung;
• Reproduzierbarer Ein- und Beginn der analgetischen und anxiolytischen Wirkung;
• Einfach zu titrieren;
• Bequemer, wenig oder nicht-invasiver und Verabreichungsweg so schmerzlos wie möglich.

Dexmedetomidin ist in der Schweiz zur intravenösen (IV) Medikation auf der Intensivstation bei erwachsenen Patienten zugelassen. Es ist indiziert, eine Sedierung zu erreichen, die nicht tiefer ist als die, die eine Reaktion auf einen verbalen Stimulus ermöglicht. Sein aktives Molekül Dexmedetomidin (Dex) ist ein selektiver und starker Agonist von α2-Adrenorezeptoren (AR). Dieses Medikament ist in den letzten Jahren in der Literatur von wachsendem Interesse auf dem Gebiet der Anästhesie und Sedierung geworden. Seine pharmakologischen Wirkungen auf das Zentralnervensystem bestehen in sedierenden, anästhetischen, anxiolytischen, analgetischen Wirkungen mit einem guten kardiovaskulären, respiratorischen und neuropsychischen Verträglichkeitsprofil. Die hauptsächliche mögliche Nebenwirkung von IV Dex ist Bradykardie aufgrund verringerter zirkulierender Epinephrin- und Norepinephrinspiegel, die bei diesem Medikament beobachtet wurden.

Die intranasale (IN) Verabreichung ist eine einfach anzuwendende und effizientere Alternative als Placebo oder andere Beruhigungsmittel (Midazolam, Ketamin, Chloral) für die Sedierung empfindlicher oder weniger kooperativer Bevölkerungsgruppen wie Kinder und junge Erwachsene.

In der Literatur beschriebene IN Dex-Anwendungen umfassen Analgesie und Sedierung zur Durchführung radiologischer Untersuchungen, chirurgische Eingriffe, die zu Schmerzen und Angstzuständen führen, Zahnpflege, Endoskopie und Elektrochemotherapie in Kombination mit Lokalanästhesie. IN Dex-Dosen von 1 bis 2 µg/kg bei jungen Erwachsenen und bis zu 4 µg/kg bei Kindern haben sich in diesen Zusammenhängen als wirksam zur Analgesie und Sedierung erwiesen.

Aus pharmakologischer Sicht ist die Überlegenheit des IN-Weges gegenüber dem oralen in der Pädiatrie nachgewiesen. Bei gesunden erwachsenen Probanden beträgt die Bioverfügbarkeit von IN Dex nach kurzer Zeit (durchschnittlich 2,6 min) 82 %. Der plasmatische Konzentrationsgipfel wird im Durchschnitt nach 30 min erreicht (Tmax-Bereich 15-60 min). Der Beginn der Sedierung erfolgt nach 45 min, wobei eine Spitzenwirkung bei 90 min beobachtet wird.

Aufgrund seiner nicht-invasiven Natur, seiner Effizienz und seiner seltenen Nebenwirkungen gibt es eine zunehmende Anzahl vielversprechender Studien zur Verwendung von IN Dex zur pädiatrischen Sedierung. Allerdings gibt es in der Literatur derzeit keine Informationen zur Anwendung von IN Dex, weder bei älteren Patienten noch in palliativen Situationen.

In der End-of-Life-Population werden die Schmerzen bei Bedarf mit einer subkutanen Verabreichung von Opioiden als vorbeugende Analgesie vor der Pflege kontrolliert. Meistens lindert diese Zusatzdosis den Patienten nicht von seinen Schmerzen. In der SPdol-Beobachtungsstudie blieben 42 % der täglichen Hygiene- und Komfortpflege trotz der Verabreichung einer präventiven Analgesie schmerzhaft. Opioide Einschränkungen zur Vermeidung von Eingriffsschmerzen sind wahrscheinlich mit Angst und allgemeinem Unbehagen verbunden, das durch die Pflege verursacht wird und das Opioide allein nicht lindern können. IN Dex scheint aufgrund seiner analgetischen, anxiolytischen und sedierenden Eigenschaften bei alten Menschen, die in palliativen Situationen aufgenommen wurden, ein guter Kandidat für die pharmakologische Behandlung von prozeduralen Schmerzen zu sein.

In dieser Studie vergleichen die Forscher die Wirksamkeit von IN Dex mit der regelmäßigen zusätzlichen Dosis von Opioiden zur Analgesie, Sedierung und Anxiolyse für die tägliche Pflege bei älteren Patienten am Lebensende.

Die interessierende Population ist je nach Krankheit und Medikation sehr heterogen. Außerdem ist das Schmerzempfinden bei jedem Menschen spezifisch. Daher wurde ein Cross-Over-Design gewählt, damit der Patient seine eigene Kontrolle hat. Jeder Patient nimmt an 2 Pflegeverfahren teil, bei denen er sowohl SC- als auch IN-Verabreichung erhält. Allerdings ist jedes Mal nur eine Behandlung aktiv, während die andere ein Placebo ist. Beispiel: SC Placebo und IN Dex.

Nach einer Auswaschphase (24 bis 48 h) erhält der Patient beim nächsten Pflegeverfahren die komplementäre Behandlungskombination (z. B. SC-Opioide und IN-Placebo).

Um Verzerrungen zu minimieren, erfolgt die Randomisierung durch die Apotheke über die Behandlungssequenz und die Studie ist doppelblind. Im Falle einer ineffizienten Analgesie erhält der Patient eine Notfalldosis von Dormicum, 0,05 mg/kg.

Während jedes Eingriffs wird der Patient mit validierten Instrumenten auf Schmerz, Angst, Sedierung, Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung überwacht.

Der Sedierungszustand des Patienten wird bis zu 45 Minuten nach Verabreichung der Behandlung beurteilt. Bei 45 Minuten ist der Wirkungsgipfel der Medikamente (Opioide sowie Dex) erreicht und die Pflege kann beginnen und dauert 15 bis 30 Minuten. Der Patient wird zwei Stunden nach Ende der Behandlung nachbeobachtet. Die gesamte Prozedur dauert insgesamt 3h30.