Intranasaal dexmedetomidine voor procedureel pijnbeheer bij oudere volwassenen in palliatieve zorg (INDEX)

Hoewel noodzakelijk voor het welzijn van de patiënt, kunnen verpleegkundige zorgprocedures mogelijk ongemak veroorzaken, dat moet worden aangepakt voordat de procedures beginnen. In de setting van palliatieve zorg omvatten de dagelijkse procedures mobilisatie, hygiënische zorg, verwisselen van wondverband, enz. Niet-invasieve en eenvoudige verpleegkundige zorgprocedures kunnen angst en pijn veroorzaken die kunnen leiden tot het weigeren van zorg of een groter leed. De gegevens over procedurele pijnprevalentie zijn bijna alleen beschikbaar in de kindergeneeskunde en zijn schaars in de palliatieve zorg en de geriatrische populatie. Uit het Franse SPdol-onderzoek, uitgevoerd bij ouderen met palliatieve situaties, bleek echter dat 85% van de procedurele pijn verband hield met dagelijkse hygiëne en comfortzorg. De resultaten geven ook aan dat bij 42% dit soort zorg pijnlijk bleef ondanks preventieve farmacologische maatregelen zoals toediening van opioïden. De intensiteit van procedurele pijn geassocieerd met dagelijkse en hygiënische zorg is naar verwachting matig tot ernstig en niet gerelateerd aan de aan- of afwezigheid van pijn vóór aanvang van de procedure, maar aan een slechte prognose.

In de context van chronische gezondheidsproblemen moeten farmacologische interventies voor comfortmanagement om analgesie, lichte of bewuste sedatie tijdens verpleegkundige zorgprocedures te bereiken, idealiter de volgende eigenschappen combineren:

• Snel herstel en uitstekend cardiovasculair en respiratoir beveiligingsprofiel;
• Toepasbaar zijn in de reguliere zorgplek van de patiënt;
• Minimale behoefte aan medisch toezicht in termen van tijd, apparatuur en personeel;
• Reproduceerbare inzet en aanvang van het analgetische en anxiolytische effect;
• Gemakkelijk te titreren;
• Handig, weinig of niet-invasief en toedieningsroute zo pijnloos mogelijk.

Dexmedetomidine is in Zwitserland toegestaan ​​voor intraveneuze (IV) medicatie op de intensive care bij volwassen patiënten. Het is geïndiceerd om een ​​niveau van sedatie te verkrijgen dat niet dieper is dan het niveau dat een reactie op een verbale stimulus mogelijk maakt. Het actieve molecuul, Dexmedetomidine (Dex), is een selectieve en krachtige agonist van α2-adrenoreceptoren (AR). Dit medicijn is de laatste jaren in de literatuur steeds meer in de belangstelling komen te staan ​​op het gebied van anesthesie en sedatie. De farmacologische werking op het centrale zenuwstelsel bestaat uit een sedatieve, anesthetische, anxiolytische, analgetische werking met een goed cardiovasculair, respiratoir en neuropsychisch tolerantieprofiel. Het belangrijkste mogelijke secundaire effect van IV Dex is bradycardie, als gevolg van verminderde circulerende epinefrine- en norepinefrinespiegels die bij dit medicijn worden waargenomen.

Intranasale (IN) toediening is een gemakkelijk te gebruiken en efficiënter alternatief dan placebo of andere sedativa (Midazolam, Ketamine, Chloral) voor de sedatie van gevoelige of minder samenwerkende populaties zoals kinderen en jonge volwassenen.

In de literatuur beschreven toepassingen van IN Dex zijn analgesie en sedatie voor het uitvoeren van radiologisch onderzoek, chirurgische ingrepen die leiden tot pijn en angst, tandheelkundige zorg, endoscopie en elektrochemotherapie, in combinatie met lokale anesthesie. IN Dex-doses van 1 tot 2 µg/kg bij jonge volwassenen en tot 4 µg/kg bij kinderen zijn in deze contexten effectief gebleken voor analgesie en sedatie.

Vanuit farmacologisch oogpunt is de superioriteit van de IN-methode in vergelijking met de orale methode aangetoond in de kindergeneeskunde. Bij gezonde volwassenen is de biologische beschikbaarheid van IN Dex na korte tijd (gemiddeld 2,6 min) 82%. De plasmaconcentratiepiek wordt gemiddeld na 30 minuten bereikt (Tmax bereik 15-60 minuten). Het begin van de sedatie treedt op na 45 minuten, met een piekeffect waargenomen na 90 minuten.

Er zijn steeds meer veelbelovende onderzoeken naar het gebruik van IN Dex voor pediatrische sedatie vanwege de niet-invasieve aard, de efficiëntie en de zeldzame secundaire effecten. Er is momenteel echter geen informatie in de literatuur over het gebruik van IN Dex, noch bij oudere patiënten, noch in palliatieve situaties.

Bij mensen aan het einde van hun leven wordt de pijn onder controle gehouden met een subcutane toediening van opioïden als preventieve analgesie voorafgaand aan verpleegkundige zorg, indien nodig. Meestal verlost deze aanvullende dosis de patiënt niet van zijn pijn. In de observatiestudie SPdol bleef 42% van de dagelijkse hygiëne en comfortverpleging pijnlijk ondanks toediening van een preventieve analgesie. Beperkingen van opioïden om procedurele pijn te voorkomen, houden waarschijnlijk verband met angst en algemeen ongemak veroorzaakt door verpleegkundige zorg die opioïden alleen niet kunnen verlichten. IN Dex lijkt een goede kandidaat te zijn voor procedurele farmacologische behandeling van pijncomfort, omdat het analgetische, anxiolytische en sedatieve eigenschappen heeft bij oude mensen die zijn opgenomen in palliatieve situaties.

In deze studie vergelijken de onderzoekers de efficiëntie van IN Dex met de reguliere aanvullende dosis opioïden voor analgesie, sedatie en anxiolyse voor dagelijkse verpleegkundige zorg aan oudere patiënten aan het einde van hun leven.

De populatie van belang is zeer heterogeen volgens de ziekte en medicatie. Bovendien is het pijngevoel persoonsgebonden. Daarom is gekozen voor een cross-over ontwerp, zodat de patiënt zijn eigen controle heeft. Elke patiënt neemt deel aan 2 verpleegkundige zorgprocedures waarbij hij zowel SC- als IN-toediening ontvangt. Er is echter telkens slechts één behandeling actief terwijl de andere een placebo is. Bijv.: SC placebo en IN Dex.

Na een wash-outperiode (24 tot 48 uur) krijgt de patiënt bij de volgende verpleegkundige zorgprocedure de complementaire behandelingscombinatie (bijv. SC-opioïden en IN-placebo).

Om vertekening te minimaliseren, wordt randomisatie uitgevoerd door de apotheek, op basis van de behandelingsvolgorde en is het onderzoek dubbelblind. In geval van inefficiënte analgesie krijgt de patiënt een nooddosis Dormicum, 0,05 mg/kg.

Tijdens elke procedure wordt de patiënt gecontroleerd met gevalideerde instrumenten voor pijn, angst, sedatie, hartslag en zuurstofverzadiging.

De sedatietoestand van de patiënt wordt beoordeeld tot 45 minuten na toediening van de behandeling. Na 45 minuten is het piekeffect van de medicijnen (zowel opioïden als Dex) bereikt en kan de verpleegkundige zorg beginnen en duurt 15 tot 30 minuten. De patiënt wordt gedurende twee uur na het einde van de zorg opgevolgd. De totale procedure duurt in totaal 3u30.