Intranasal dexmedetomidin for prosedyremessig smertebehandling hos eldre voksne i palliativ behandling (INDEX)

Selv om det er nødvendig for pasientens velvære, kan prosedyrer i sykepleie gi potensielt ubehag, som bør tas opp før prosedyrene starter. I palliativ omsorg omfatter daglige prosedyrer mobilisering, hygiene, sårbandasjeskift osv. Ikke-invasive og enkle prosedyrer for sykepleie kan forårsake angst og smerte som kan føre til omsorgsvegring eller økt nød. Dataene om prosedyremessig smerteprevalens er nesten bare tilgjengelig i pediatri og er knappe i palliativ behandling og geriatrisk populasjon. Den franske SPdol-studien, utført på eldre mennesker med palliative situasjoner, viste imidlertid at 85 % av prosedyremessige smerter var relatert til daglig hygiene og komfortpleie. Resultatene indikerer også at hos 42 % forble denne typen behandling smertefull til tross for forebyggende farmakologiske tiltak som administrering av opioider. Intensiteten av prosedyremessige smerter forbundet med daglig og hygienisk omsorg forventes å være moderat til alvorlig og ikke relatert til tilstedeværelse eller fravær av smerte før oppstart av prosedyren, men til dårlig prognose.

I sammenheng med kroniske helseproblemer, må komfortbehandling farmakologiske intervensjoner for å oppnå analgesi, lett eller bevisst sedering under prosedyrer for sykepleie ideelt sett kombinere følgende egenskaper:

• Rask utvinning og utmerket kardiovaskulær og respiratorisk sikkerhetsprofil;
• Være administrerbar på det vanlige pleiestedet til pasienten;
• Minimalt krav til medisinsk overvåking når det gjelder tid, utstyr og personale;
• Reproduserbar innsetting og begynnelse av den smertestillende og anxiolytiske effekten;
• Lett å titrere;
• Praktisk, lite eller ikke-invasiv og administreringsvei så smertefri som mulig.

Dexmedetomidin er tillatt i Sveits for intravenøs (IV) medisinering på intensivavdelingen hos den voksne pasienten. Det er indikert å oppnå et nivå av sedasjon som ikke er dypere enn det som tillater en respons på en verbal stimulus. Dets aktive molekyl, Dexmedetomidine (Dex) er en selektiv og kraftig agonist av α2-adrenoreseptorer (AR). Dette stoffet har blitt av økende interesse innen anestesi og sedasjon de siste årene i litteraturen. Dens farmakologiske virkninger på sentralnervesystemet består i beroligende, bedøvende, anxiolytiske, smertestillende virkning med god kardiovaskulær, respiratorisk og nevropsykisk toleranseprofil. Den viktigste mulige sekundære effekten med IV Dex er bradykardi, på grunn av reduserte sirkulerende epinefrin- og noradrenalinnivåer observert med dette stoffet.

Intranasal (IN) administrering er et brukervennlig og mer effektivt alternativ enn placebo eller andre beroligende midler (Midazolam, Ketamin, Kloral) for sedering av sensitive eller mindre samarbeidende populasjoner som barn og unge voksne.

IN Dex-applikasjoner beskrevet i litteraturen inkluderer analgesi og sedasjon for realisering av radiologisk undersøkelse, kirurgiske prosedyrer som fører til smerte og angst, tannbehandling, endoskopi og elektrokjemoterapi, i kombinasjon med lokalbedøvelse. IN Dex-doser fra 1 til 2 µg/kg hos unge voksne og opptil 4 µg/kg hos barn har vist seg å være effektive for analgesi og sedasjon i disse sammenhengene.

Fra et farmakologisk synspunkt har IN-veiens overlegenhet sammenlignet med den orale blitt vist i pediatri. Hos friske voksne frivillige er IN Dex biotilgjengelighet 82 % etter kort tid (2,6 min i gjennomsnitt). Den plasmatiske konsentrasjonstoppen nås etter 30 minutter i gjennomsnitt (Tmax-område 15-60 minutter). Begynnelsen av sedasjon skjer etter 45 minutter, med en toppeffekt observert etter 90 minutter.

Det er økende antall lovende studier for bruk av IN Dex for pediatrisk sedasjon på grunn av dens ikke-invasive natur, dens effektivitet og dens sjeldne sekundære effekter. Imidlertid er det foreløpig ingen informasjon i litteraturen om bruk av IN Dex verken hos eldre pasienter eller i palliative situasjoner.

I livets sluttpopulasjon kontrolleres smerte med subkutan administrering av opioider som forebyggende analgesi før sykepleie, når det er nødvendig. Mesteparten av tiden klarer ikke denne tilleggsdosen å lindre pasienten fra smerten. I SPdol observasjonsstudie forble 42 % av daglig hygiene og komfortsykepleie smertefulle til tross for administrering av en forebyggende analgesi. Opioiderbegrensninger for å forhindre prosedyremessige smerter er sannsynligvis knyttet til angst og globalt ubehag indusert av sykepleie som opioider alene ikke kan lindre. IN Dex ser ut til å være en god kandidat for prosedyremessig smertekomfort farmakologisk behandling som gir sine analgetiske, anxiolytiske og beroligende egenskaper hos gamle mennesker innlagt i palliative situasjoner.

I denne studien sammenligner etterforskerne effektiviteten av IN Dex med den vanlige tilleggsdosen av opioider for analgesi, sedasjon og anxiolyse for daglig sykepleie hos eldre pasienter som skal ta livet av livet.

Populasjonen av interesse er vidt heterogen i henhold til sykdom og medisinering. Dessuten er smertefølelsen spesifikk for hver person. Derfor ble et cross-over design valgt slik at pasienten er sin egen kontroll. Hver pasient deltar i 2 sykepleieprosedyrer hvor han får både SC og IN administrasjon. Men hver gang er bare én behandling aktiv mens den andre er placebo. Eks: SC placebo og IN Dex.

Etter en periode med utvasking (24 til 48 timer), mottar pasienten, ved neste sykepleieprosedyre, den komplementære behandlingskombinasjonen (eks: SC opioider og IN placebo).

For å minimere skjevhet gjøres randomisering av apoteket, på behandlingssekvensen og studien er dobbeltblindet. Ved ineffektiv analgesi får pasienten en redningsdose Dormicum, 0,05 mg/kg.

Under hver prosedyre overvåkes pasienten med validerte verktøy for smerte, angst, sedasjon, hjertefrekvens og oksygenmetning.

Sedasjonstilstanden til pasienten vurderes inntil 45 minutter etter behandlingsadministrering. Etter 45 minutter er toppeffekten av medikamentene (opioider samt Dex) nådd og sykepleien kan starte og vare i 15 til 30 minutter. Pasienten følges opp i løpet av to timer etter avsluttet pleie. Den totale prosedyren varer i 3h30 totalt.