Intranazální dexmedetomidin pro procedurální léčbu bolesti u starších dospělých v paliativní péči (INDEX)

I když jsou postupy ošetřovatelské péče nezbytné pro pohodu pacienta, mohou způsobit nepohodlí, které je třeba řešit před zahájením procedur. V prostředí paliativní péče zahrnují každodenní postupy mobilizaci, hygienickou péči, převazy ran atd. Neinvazivní a jednoduché postupy ošetřovatelské péče mohou způsobit úzkost a bolest, která může vést k odmítnutí péče nebo zvýšenému stresu. Údaje o prevalenci procedurální bolesti jsou k dispozici téměř pouze v pediatrii a v paliativní péči a geriatrické populaci jsou vzácné. Francouzská studie SPdol, provedená na starších lidech s paliativními situacemi, však ukázala, že 85 % procedurální bolesti souviselo s každodenní hygienou a péčí o pohodlí. Výsledky také naznačují, že ve 42 % zůstal tento typ péče bolestivý i přes preventivní farmakologická opatření, jako je podávání opioidů. Očekává se, že intenzita procedurální bolesti spojené s každodenní a hygienickou péčí bude střední až těžká a nesouvisí s přítomností nebo nepřítomností bolesti před zahájením procedury, ale se špatnou prognózou.

V kontextu chronických zdravotních problémů musí farmakologické intervence řízení komfortu k dosažení analgezie, mírné nebo vědomé sedace během ošetřovatelských procedur ideálně kombinovat následující vlastnosti:

• Rychlé zotavení a vynikající kardiovaskulární a respirační bezpečnostní profil;
• být administrovatelný v místě pravidelné péče o pacienta;
• Minimální požadavky na lékařský dohled z hlediska času, vybavení a personálu;
• Reprodukovatelný nástup a začátek analgetického a anxiolytického účinku;
• Snadno titrovatelné;
• Pohodlný, málo nebo neinvazivní a způsob podání pokud možno bezbolestný.

Dexmedetomidin je ve Švýcarsku povolen pro intravenózní (IV) medikaci na jednotce intenzivní péče u dospělých pacientů. Je indikován k dosažení úrovně sedace, která není hlubší než ta, která umožňuje reakci na verbální podnět. Jeho aktivní molekula, Dexmedetomidin (Dex) je selektivní a silný agonista α2-adrenoreceptorů (AR). O tento lék se v posledních letech v literatuře stal rostoucí zájem v oblasti anestezie a sedace. Jeho farmakologické působení na centrální nervový systém spočívá v sedativním, anestetickém, anxiolytickém a analgetickém působení s dobrým kardiovaskulárním, respiračním a neuropsychickým profilem tolerance. Hlavním možným sekundárním účinkem IV Dexu je bradykardie v důsledku snížených hladin cirkulujícího epinefrinu a norepinefrinu pozorovaných u tohoto léku.

Intranazální (IN) podání je snadno použitelnou a účinnější alternativou než placebo nebo jiná sedativa (Midazolam, Ketamin, Chloral) pro sedaci citlivé nebo méně spolupracující populace jako jsou děti a mladí dospělí.

Aplikace IN Dex popsané v literatuře zahrnují analgezii a sedaci pro realizaci radiologického vyšetření, chirurgické výkony vedoucí k bolesti a úzkosti, zubní péči, endoskopii a elektrochemoterapii v kombinaci s lokální anestezií. Dávky IN Dex od 1 do 2 µg/kg u mladých dospělých a až 4 µg/kg u dětí se v těchto souvislostech ukázaly jako účinné pro analgezii a sedaci.

Z farmakologického hlediska byla v pediatrii prokázána převaha IN cesty oproti orální. U zdravých dospělých dobrovolníků je biologická dostupnost IN Dex 82 % po krátké době (v průměru 2,6 min). Plazmatického vrcholu koncentrace je dosaženo v průměru po 30 minutách (rozmezí Tmax 15-60 minut). Nástup sedace nastává po 45 minutách, s maximálním účinkem pozorovaným po 90 minutách.

Vzhledem k neinvazivní povaze, účinnosti a vzácným sekundárním účinkům přibývá nadějných studií pro použití IN Dex pro dětskou sedaci. V současné době však v literatuře nejsou žádné informace o použití IN Dexu ani u starších pacientů, ani v paliativních situacích.

U populace na konci života je bolest tlumena subkutánním podáváním opioidů jako preventivní analgezie před ošetřovatelskou péčí, je-li to nutné. Tato doplňková dávka většinou pacienta nezbaví bolesti. V observační studii SPdol zůstalo 42 % denní hygieny a komfortní ošetřovatelské péče bolestivých i přes podání preventivní analgezie. Omezení opioidů pro prevenci procedurální bolesti pravděpodobně souvisí s úzkostí a celkovým nepohodlím vyvolaným ošetřovatelskou péčí, které opioidy samy o sobě nemohou zmírnit. IN Dex se zdá být dobrým kandidátem pro procedurální farmakologickou léčbu komfortu bolesti, protože má analgetické, anxiolytické a sedativní vlastnosti u starých lidí přijatých s paliativními situacemi.

V této studii výzkumníci porovnávají účinnost IN Dex s pravidelnou další dávkou opioidů pro analgezii, sedaci a anxiolýzu pro každodenní ošetřovatelskou péči u starších pacientů na konci života.

Populace zájmu je značně heterogenní podle svého onemocnění a léků. Navíc pocit bolesti je specifický pro každého člověka. Proto byl zvolen cross-over design, takže pacient je jeho vlastní kontrolou. Každý pacient se účastní 2 procedur ošetřovatelské péče, kde dostává SC i IN podání. Pokaždé je však aktivní pouze jedna léčba, zatímco druhá je placebo. Př.: SC placebo a IN Dex.

Po období vymývání (24 až 48 hodin) dostává pacient při dalším postupu ošetřovatelské péče doplňkovou léčebnou kombinaci (např. SC opioidy a IN placebo).

Aby se minimalizovalo zkreslení, provádí lékárna randomizaci podle pořadí léčby a studie je dvojitě zaslepená. V případě neúčinné analgezie dostává pacient záchrannou dávku Dormicum, 0,05 mg/kg.

Během každé procedury je pacient monitorován pomocí ověřených nástrojů na bolest, úzkost, sedaci, srdeční frekvenci a saturaci kyslíkem.

Sedativní stav pacienta se hodnotí do 45 minut po podání léčby. Za 45 minut je dosaženo vrcholného účinku léků (opioidů i Dexu) a může začít ošetřovatelská péče, která trvá 15 až 30 minut. Pacient je sledován během dvou hodin po ukončení péče. Celková procedura trvá celkem 3:30.