Intranasaalinen deksmedetomidiini hoitoon tarkoitettuun kivun hoitoon iäkkäillä aikuisilla palliatiivisessa hoidossa (INDEX)

Vaikka hoitotoimenpiteet ovat tarpeen potilaan hyvinvoinnin kannalta, ne voivat aiheuttaa epämukavuutta, johon on puututtava ennen toimenpiteiden aloittamista. Palliatiivisessa hoidossa päivittäisiä toimenpiteitä ovat mobilisaatio, hygieniahoito, haavasidosten vaihto jne. Ei-invasiiviset ja yksinkertaiset hoitotoimenpiteet voivat aiheuttaa ahdistusta ja kipua, joka voi johtaa hoidosta kieltäytymiseen tai lisääntyneeseen ahdistukseen. Toimenpidekivun esiintyvyyttä koskevat tiedot ovat saatavilla lähes vain pediatriassa, ja niitä on vähän palliatiivisessa hoidossa ja geriatriassa. Kuitenkin ranskalainen SPdol-tutkimus, joka suoritettiin ikäihmisillä, joilla on lievitystilanteita, osoitti, että 85 % toimenpidekivusta liittyi päivittäiseen hygieniaan ja mukavuushoitoon. Tulokset osoittavat myös, että 42 %:lla tämän tyyppinen hoito oli kivuliasta huolimatta ehkäisevistä farmakologisista toimenpiteistä, kuten opioidien antamisesta. Päivittäiseen ja hygieniaan liittyvän toimenpiteeseen liittyvän kivun voimakkuuden odotetaan olevan kohtalaista tai vakavaa, eikä se liity kivun esiintymiseen tai puuttumiseen ennen toimenpiteen aloittamista, vaan huonoon ennusteeseen.

Kroonisten terveysongelmien yhteydessä mukavuuden hallintaan liittyvissä farmakologisissa interventioissa, joilla saavutetaan analgesia, lievä tai tietoinen sedaatio hoitotyön aikana, tulee ihanteellisesti yhdistää seuraavat ominaisuudet:

• Nopea palautuminen ja erinomainen sydän- ja verisuoni- ja hengitysturvaprofiili;
• olla hallittavissa potilaan säännöllisessä hoitopaikassa;
• Lääketieteellisen valvonnan vähimmäisvaatimus ajan, laitteiden ja henkilökunnan osalta;
• Toistettava analgeettisen ja anksiolyyttisen vaikutuksen alku ja alku;
• Helppo titrata;
• Kätevä, vähän tai ei-invasiivinen ja antotapa mahdollisimman kivuton.

Deksmedetomidiini on sallittu Sveitsissä suonensisäisenä (IV) lääkityksenä tehohoidossa aikuisilla potilailla. On indikoitu saavuttaa sedaatiotaso, joka ei ole syvempää kuin se, joka mahdollistaa vasteen sanalliseen ärsykkeeseen. Sen aktiivinen molekyyli, deksmedetomidiini (Dex) on selektiivinen ja voimakas α2-adrenoreseptoreiden (AR) agonisti. Tämä lääke on tullut viime vuosina kirjallisuudessa kiinnostamaan anestesian ja sedaation alalla. Sen farmakologiset vaikutukset keskushermostoon koostuvat rauhoittavasta, anestesiasta, ahdistusta lievittävästä, kipua lievittävästä vaikutuksesta, jolla on hyvä kardiovaskulaarinen, hengitystie- ja neuropsyykkinen toleranssiprofiili. IV Dexin tärkein mahdollinen toissijainen vaikutus on bradykardia, joka johtuu tämän lääkkeen alentuneesta verenkierrosta.

Intranasaalinen (IN) anto on helppokäyttöinen ja tehokkaampi vaihtoehto kuin lumelääke tai muut rauhoittavat aineet (midatsolaami, ketamiini, kloori) herkkien tai vähemmän yhteistyökykyisten väestöryhmien, kuten lasten ja nuorten aikuisten, rauhoittamiseen.

Kirjallisuudessa kuvatut IN Dex -sovellukset sisältävät analgesia ja sedaatio radiologisen tutkimuksen toteuttamiseksi, kipuun ja ahdistukseen johtavat kirurgiset toimenpiteet, hammashoito, endoskopia ja sähkökemoterapia yhdistettynä paikallispuudutukseen. IN Dex -annokset 1–2 µg/kg nuorilla aikuisilla ja 4 µg/kg lapsilla ovat osoittautuneet tehokkaiksi analgesiassa ja sedaatiossa näissä yhteyksissä.

Farmakologisesta näkökulmasta IN-menetelmän paremmuus verrattuna oraaliseen on osoitettu pediatriassa. Terveillä aikuisilla vapaaehtoisilla IN Dexin biologinen hyötyosuus on 82 % lyhyen ajan kuluttua (keskimäärin 2,6 min). Plasman pitoisuuden huippu saavutetaan keskimäärin 30 minuutin kuluttua (Tmax-alue 15-60 min). Sedaatio alkaa 45 minuutin kohdalla, ja huippuvaikutus havaitaan 90 minuutin kohdalla.

IN Dexin käytöstä lasten sedaatiossa on tulossa yhä enemmän lupaavia tutkimuksia sen ei-invasiivisen luonteen, tehokkuuden ja harvinaisten sivuvaikutusten vuoksi. Kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole tällä hetkellä tietoa IN Dexin käytöstä iäkkäillä potilailla tai palliatiivisissa tilanteissa.

Loppuelämässä kipua hallitaan antamalla ihonalaisesti opioideja ennaltaehkäisevänä kivunlievityksenä ennen hoitoa tarvittaessa. Suurimman osan ajasta tämä lisäannos ei pysty vapauttamaan potilasta hänen kivusta. SPdol-havaintotutkimuksessa 42 % päivittäisestä hygieniasta ja mukavuudesta sairaanhoitohoidosta pysyi kivuliaana ehkäisevän analgesian antamisesta huolimatta. Opioidien rajoitukset toimenpiteiden aiheuttaman kivun ehkäisemiseksi liittyvät luultavasti hoitotyön aiheuttamaan ahdistuneisuuteen ja maailmanlaajuiseen epämukavuuteen, joita opioidit yksinään ei voi lievittää. IN Dex näyttää olevan hyvä ehdokas toimenpiteeseen liittyvään kivun lievittämiseen farmakologiseen hallintaan, sillä sen kipua lievittävät, ahdistusta lievittävät ja rauhoittavat ominaisuudet vanhuksille, jotka on otettu hoitoon palliatiivisissa tilanteissa.

Tässä tutkimuksessa tutkijat vertaavat IN Dexin tehokkuutta säännölliseen opioidien lisäannoksiin analgesiaa, sedaatiota ja anksiolyysiä varten päivittäisessä hoitotyössä iäkkäillä potilailla.

Kiinnostuksen kohteena oleva väestö on laajalti heterogeeninen sairautensa ja lääkityksensä mukaan. Lisäksi kivun tunne on jokaiselle henkilökohtainen. Siksi valittiin cross-over-malli, jotta potilas on oma kontrollinsa. Jokainen potilas osallistuu 2 hoitotyön toimenpiteeseen, joissa hän saa sekä SC- että IN-hoitoa. Kuitenkin joka kerta vain yksi hoito on aktiivinen, kun taas toinen on lumelääke. Esim: SC-plasebo ja IN Dex.

Huuhtelujakson (24–48 tuntia) jälkeen potilas saa seuraavassa hoitotoimenpiteessä täydentävän hoitoyhdistelmän (esim. SC-opioidit ja IN-plasebo).

Vinon minimoimiseksi apteekki tekee satunnaistuksen hoitojakson perusteella ja tutkimus on kaksoissokkoutettu. Tehottomassa analgesiassa potilas saa Dormicumia pelastusannoksen, 0,05 mg/kg.

Jokaisen toimenpiteen aikana potilasta seurataan validoiduilla työkaluilla kivun, ahdistuksen, rauhoituksen, sykkeen ja happisaturaation suhteen.

Potilaan sedaatiotila arvioidaan 45 minuuttia hoidon annon jälkeen. 45 minuutin kohdalla lääkkeiden (opioidien ja Dexin) huippuvaikutus saavutetaan ja hoito voi alkaa ja kestää 15-30 minuuttia. Potilasta seurataan kahden tunnin ajan hoidon päättymisen jälkeen. Toimenpide kestää yhteensä 3h30.