Dexmedetomidina Intranasal para Tratamento da Dor em Procedimentos em Idosos em Cuidados Paliativos (INDEX)

Embora necessários para o bem-estar do paciente, os cuidados de enfermagem são potencialmente geradores de desconforto, que devem ser tratados antes do início dos procedimentos. No ambiente de cuidados paliativos, os procedimentos diários incluem mobilização, cuidados de higiene, troca de curativos, etc. Procedimentos de cuidados de enfermagem não invasivos e simples podem causar ansiedade e dor que podem levar à recusa de cuidados ou aumento do sofrimento. Os dados sobre prevalência de dor em procedimentos estão quase disponíveis apenas em pediatria e são escassos em cuidados paliativos e na população geriátrica. No entanto, o estudo francês SPdol, realizado em idosos em situação paliativa, mostrou que 85% da dor do procedimento estava relacionada com cuidados diários de higiene e conforto. Os resultados indicam também que em 42%, esse tipo de cuidado permaneceu doloroso apesar de medidas farmacológicas preventivas como administração de opioides. Espera-se que a intensidade da dor do procedimento associada aos cuidados diários e de higiene seja moderada a grave e não esteja relacionada à presença ou ausência de dor antes do início do procedimento, mas ao mau prognóstico.

No contexto de problemas crônicos de saúde, as intervenções farmacológicas de gerenciamento de conforto para obter analgesia, sedação leve ou consciente durante os cuidados de enfermagem devem combinar idealmente as seguintes propriedades:

• Rápida recuperação e excelente perfil de segurança cardiovascular e respiratória;
• Ser administrável no local regular de atendimento do paciente;
• Exigência mínima de vigilância médica em termos de tempo, equipamentos e pessoal;
• Início e início reproduzíveis do efeito analgésico e ansiolítico;
• Fácil de titular;
• Cómodo, pouco ou não invasivo e via de administração o mais indolor possível.

A dexmedetomidina é permitida na Suíça para medicação intravenosa (IV) na unidade de terapia intensiva em pacientes adultos. É indicado para obter um nível de sedação não mais profundo do que aquele que permite uma resposta a um estímulo verbal. Sua molécula ativa, Dexmedetomidina (Dex) é um agonista seletivo e poderoso dos α2-adrenoreceptores (AR). Esse fármaco tem despertado interesse crescente na literatura na área de anestesia e sedação nos últimos anos. Suas ações farmacológicas no sistema nervoso central consistem em ação sedativa, anestésica, ansiolítica, analgésica com bom perfil de tolerância cardiovascular, respiratória e neuropsíquica. O principal efeito secundário possível com IV Dex é a bradicardia, devido à diminuição dos níveis circulantes de epinefrina e norepinefrina observados com esta droga.

A administração intranasal (IN) é uma alternativa fácil de usar e mais eficiente do que o placebo ou outros sedativos (Midazolam, Cetamina, Cloral) para a sedação de populações sensíveis ou menos colaborativas como crianças e adultos jovens.

As aplicações do IN Dex descritas na literatura incluem analgesia e sedação para realização de investigação radiológica, procedimentos cirúrgicos que levam a dor e ansiedade, atendimento odontológico, endoscopia e eletroquimioterapia, em combinação com anestesia local. Doses de IN Dex de 1 a 2µg/Kg em adultos jovens e até 4µg/Kg em crianças têm se mostrado eficazes para analgesia e sedação, nesses contextos.

Do ponto de vista farmacológico, a superioridade da via IN em relação à via oral tem sido demonstrada em pediatria. Em voluntários adultos saudáveis, a biodisponibilidade do IN Dex é de 82% após um curto período de tempo (2,6 min em média). O pico plasmático de concentração é alcançado após 30 min em média (faixa Tmax 15-60min). O início da sedação ocorre aos 45 min, com pico de efeito observado aos 90 min.

Há um número crescente de estudos promissores para o uso de IN Dex para sedação pediátrica devido à sua natureza não invasiva, sua eficiência e seus raros efeitos secundários. No entanto, atualmente não há informações na literatura sobre o uso de IN Dex nem em pacientes idosos nem em situações paliativas.

Na população em fim de vida, a dor é controlada com administração subcutânea de opioides como analgesia preventiva antes dos cuidados de enfermagem, quando necessário. Na maioria das vezes, essa dose suplementar não alivia a dor do paciente. No estudo observacional SPdol, 42% dos cuidados de enfermagem diários de higiene e conforto permaneceram dolorosos apesar da administração de uma analgesia preventiva. As limitações dos opioides para prevenir a dor do procedimento provavelmente estão ligadas à ansiedade e desconforto global induzidos pelos cuidados de enfermagem que os opioides sozinhos não podem aliviar. O IN Dex parece ser um bom candidato para o manejo farmacológico do conforto da dor processual, devido às suas propriedades analgésicas, ansiolíticas e sedativas em idosos internados em situações paliativas.

Neste estudo, os investigadores comparam a eficiência do IN Dex com a dose adicional regular de opioides para analgesia, sedação e ansiólise para cuidados diários de enfermagem em pacientes idosos em fim de vida.

A população de interesse é amplamente heterogênea de acordo com sua doença e medicação. Além disso, a sensação de dor é específica de cada pessoa. Portanto, um design cruzado foi escolhido para que o paciente seja seu próprio controle. Cada paciente participa de 2 procedimentos de cuidados de enfermagem onde recebe administração SC e IN. No entanto, cada vez apenas um tratamento é ativo enquanto o outro é um placebo. Ex: placebo SC e IN Dex.

Após um período de wash-out (24 a 48h), o paciente recebe, no próximo procedimento de enfermagem, a combinação de tratamento complementar (ex: opioides SC e placebo IN).

Para minimizar o viés, a randomização é feita pela farmácia, na sequência do tratamento e o estudo é duplo-cego. Em caso de analgesia ineficaz, o paciente recebe uma dose resgate de Dormicum, 0,05mg/Kg.

Durante cada procedimento, o paciente é monitorado com ferramentas validadas para dor, ansiedade, sedação, frequência cardíaca e saturação de oxigênio.

O estado de sedação do paciente é avaliado até 45 minutos após a administração do tratamento. Aos 45 minutos, atinge-se o pico de efeito das drogas (tanto opioides quanto Dex) e pode-se iniciar o cuidado de enfermagem com duração de 15 a 30 minutos. O paciente é acompanhado durante duas horas após o término do atendimento. O procedimento total dura 3h30 no total.