Dexmédétomidine intranasale pour la gestion de la douleur procédurale chez les personnes âgées en soins palliatifs (INDEX)

Bien qu'elles soient nécessaires au bien-être du patient, les procédures de soins infirmiers génèrent potentiellement une gêne, qui doit être traitée avant le début des procédures. Dans le cadre des soins palliatifs, les procédures quotidiennes comprennent la mobilisation, les soins d'hygiène, les changements de pansements, etc. Des procédures de soins infirmiers simples et non invasives peuvent provoquer de l'anxiété et des douleurs pouvant entraîner un refus de soins ou une détresse accrue. Les données sur la prévalence de la douleur procédurale ne sont presque disponibles qu'en pédiatrie et sont rares en soins palliatifs et en gériatrie. Or, l'étude française SPdol, menée auprès de personnes âgées en situation palliative, a montré que 85% des douleurs procédurales étaient liées à l'hygiène quotidienne et aux soins de confort. Les résultats indiquent également que dans 42% des cas, ce type de soins est resté douloureux malgré des mesures pharmacologiques préventives comme l'administration d'opioïdes. L'intensité de la douleur procédurale associée aux soins quotidiens et d'hygiène devrait être modérée à sévère et non liée à la présence ou à l'absence de douleur avant le début de la procédure mais à un mauvais pronostic.

Dans le cadre de problèmes de santé chroniques, les interventions pharmacologiques de gestion du confort pour obtenir une analgésie, une sédation légère ou consciente lors des actes de soins infirmiers doivent idéalement combiner les propriétés suivantes :

• Récupération rapide et excellent profil de sécurité cardiovasculaire et respiratoire ;
• Être administrable dans le lieu de soins habituel du patient ;
• Exigence minimale de surveillance médicale en termes de temps, d'équipement et de personnel ;
• Insertion et déclenchement reproductibles de l'effet analgésique et anxiolytique ;
• Facile à titrer ;
• Pratique, peu ou non invasive et voie d'administration la moins douloureuse possible.

La dexmédétomidine est autorisée en Suisse pour les médicaments par voie intraveineuse (IV) dans l'unité de soins intensifs chez le patient adulte. Il est indiqué pour obtenir un niveau de sédation pas plus profond que celui permettant une réponse à un stimulus verbal. Sa molécule active, la Dexmedetomidine (Dex) est un agoniste sélectif et puissant des récepteurs α2-adrénergiques (AR). Ce médicament a fait l'objet d'un intérêt croissant dans le domaine de l'anesthésie et de la sédation ces dernières années dans la littérature. Ses actions pharmacologiques sur le système nerveux central consistent en une action sédative, anesthésique, anxiolytique, analgésique avec un bon profil de tolérance cardiovasculaire, respiratoire et neuropsychique. Le principal effet secondaire possible avec IV Dex est la bradycardie, en raison de la diminution des taux circulants d'épinéphrine et de norépinéphrine observée avec ce médicament.

L'administration intranasale (IN) est une alternative facile à utiliser et plus efficace que le placebo ou d'autres sédatifs (Midazolam, Kétamine, Chloral) pour la sédation des populations sensibles ou moins collaboratives comme les enfants et les jeunes adultes.

Les applications IN Dex décrites dans la littérature incluent l'analgésie et la sédation pour la réalisation d'investigations radiologiques, les interventions chirurgicales entraînant douleur et anxiété, les soins dentaires, l'endoscopie et l'électrochimiothérapie, en combinaison avec l'anesthésie locale. Des doses IN Dex de 1 à 2µg/Kg chez l'adulte jeune et jusqu'à 4µg/Kg chez l'enfant se sont révélées efficaces pour l'analgésie et la sédation, dans ces contextes.

D'un point de vue pharmacologique, la supériorité de la voie IN par rapport à la voie orale a été démontrée en pédiatrie. Chez des volontaires adultes sains, la biodisponibilité d'IN Dex est de 82 % après un court laps de temps (2,6 min en moyenne). Le pic de concentration plasmatique est atteint après 30 min en moyenne (intervalle Tmax 15-60min). Le début de la sédation se produit à 45 min, avec un effet maximal observé à 90 min.

Il existe un nombre croissant d'études prometteuses pour l'utilisation d'IN Dex pour la sédation pédiatrique en raison de sa nature non invasive, de son efficacité et de ses rares effets secondaires. Cependant, il n'existe actuellement aucune information dans la littérature sur l'utilisation d'IN Dex ni chez les patients âgés ni en situation palliative.

Dans la population en fin de vie, la douleur est contrôlée par une administration sous-cutanée d'opioïdes en tant qu'analgésie préventive avant les soins infirmiers, si nécessaire. La plupart du temps, cette dose supplémentaire ne parvient pas à soulager le patient de sa douleur. Dans l'étude observationnelle SPdol, 42 % des soins infirmiers quotidiens d'hygiène et de confort sont restés douloureux malgré l'administration d'une antalgie préventive. Les limitations des opioïdes pour prévenir la douleur procédurale sont probablement liées à l'anxiété et à l'inconfort global induits par les soins infirmiers que les opioïdes seuls ne peuvent pas soulager. IN Dex semble être un bon candidat pour la prise en charge pharmacologique du confort procédural de la douleur compte tenu de ses propriétés antalgiques, anxiolytiques et sédatives chez les personnes âgées admises en situation palliative.

Dans cette étude, les chercheurs comparent l'efficacité d'IN Dex à la dose supplémentaire régulière d'opioïdes pour l'analgésie, la sédation et l'anxiolyse pour les soins infirmiers quotidiens chez les patients âgés en fin de vie.

La population d'intérêt est très hétérogène selon sa maladie et sa médication. De plus la sensation de douleur est propre à chaque personne. Par conséquent, une conception croisée a été choisie afin que le patient soit son propre contrôle. Chaque patient participe à 2 procédures de soins infirmiers où il reçoit à la fois l'administration SC et IN. Cependant, à chaque fois un seul traitement est actif tandis que l'autre est un placebo. Ex : SC placebo et IN Dex.

Après une période de sevrage (24 à 48h), le patient reçoit, lors du geste infirmier suivant, l'association thérapeutique complémentaire (ex : opioïdes SC et placebo IN).

Pour minimiser les biais, la randomisation est faite par la pharmacie, sur la séquence de traitement et l'étude est en double aveugle. En cas d'analgésie inefficace, le patient reçoit une dose de secours de Dormicum, 0,05mg/Kg.

Au cours de chaque procédure, le patient est surveillé avec des outils validés pour la douleur, l'anxiété, la sédation, la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène.

L'état de sédation du patient est évalué jusqu'à 45 minutes après l'administration du traitement. A 45 minutes, le pic d'effet des médicaments (opioïdes ainsi que Dex) est atteint et les soins infirmiers peuvent débuter et durer 15 à 30 minutes. Le patient est suivi pendant deux heures après la fin des soins. La procédure totale dure 3h30 au total.